陪 你 走 一 段 路

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心理治療的本質是什麼?身為心理師的我也很想知道。

故最近花了不少時間細讀日本紀實文學大獎的得主最相葉月,費時7年採訪、研究寫成的「心理諮商師」,跟日本第一位取得榮格分析師資格的重量級心理治療師河合隼雄,於64歲自京都大學退休後寫就的「心理治療之路」,結合我大學、碩士受訓8年,入行三年半,共浸泡於心理學領域11年半的經驗,來嘗試道出本行的基本門道跟經驗特徵。

首先,讓我們簡短回顧日本的諮商和心理治療的發展史。早在1910中期,就有久保良英先生,將發源自19世紀末歐洲的心理治療的部分作法傳回日本,當時主要是將智力測驗跟人格測驗的教育評量法,導入教育的輔導現場,並由輔導員對來談者提供指導跟建議。

彼時,「諮商」這字眼才正要從美國社會誕生。

由於工業化造成社會急速變遷:都會區人口暴增、失業、貧窮跟貧民窟等問題崛起;諮商師就在產業結構跟生活環境的急變下產生,成為在「就業輔導」、「教育評量」跟「心理衛生」三領域提供協談、建議跟指導的專業角色。此時的「諮商」跟心理治療並無關係,強調的是指導員的功能。

第二次世界大戰後,當日本開始脫離復興期、邁向經濟蓬勃發展時,社會也開始出現許多心理問題,加上1958年作家星新一發表的短篇作品《喂~快出來啊》等事件,「諮商」和「諮商師」的詞彙開始進入新聞標題,大家漸漸耳聞。

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1949年秋天,有名叫羅根.福克斯的傳教士後代,第一次在東京教育大學(現為筑波大學)介紹卡爾.羅傑斯的「非指導性當事人中心治療法」的學說。此後至1965年,河合隼雄自蘇黎世返回日本初期,全日本都處在羅傑斯的熱潮裡,甚至一度將諮商等同於羅傑斯提出的三原則:同理、無條件正向關懷跟真誠一致。

對此,河合隼雄認為這與日本的諮商並不發達,許多人渴求法門,跟反動日本傳統教育的說教癖有關;也是在這一年,河合隼雄將箱庭療法(台灣稱沙遊治療)引進日本,剛好接枝上社會大眾跟專業工作者,無法憑藉羅傑斯的原則有效回應實務挑戰的困局,走出新局面。

此年代,抗精神病藥物、抗憂鬱藥物、精神安定劑已經導入日本的醫療現場。1980,DSM-3(精神疾病診斷與統計手冊)問世,因為美國的權威醫學雜誌開始徵求使用DSM作為診斷準則的投稿論文,加上1990出現實證醫學概念,故DSM開始對日本的臨床工作跟醫療保險給付產生實際影響。

早年較看重醫病關係的治療,已經被「效率」跟「經濟考量」給取代。回不去了!

今天為止,日本尚未有「臨床心理師」的國家級證照。僅有1988年,由16個民間學會建立的「臨床心理師的專業證照制度」(要求臨床心理師得完成碩士學位並通過資格考始取得執照,每五年得累積足夠換照點數;因為專任職缺少,這份工作在日本也是張高學歷、低待遇的證照);加上日本政府並未管理民間的各種心理治療執照跟稱號,故需求者常常無所適從。

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簡要爬梳日本的諮商和心理治療史後,我們來轉進「心理治療的本質」這道核心議題。

河合隼雄開書就說:「對心理治療下定論幾乎是不可能的。」因為人無法像自然科學的對象物一樣,能被清楚定義跟完整把握。他指出「心理治療」跟「自然科學」是不同的;當我們想接近人心,並無法單靠知識跟技術就達成,而是要動用自己的全身心存在,去跟對方建立關係,努力認識對方的主觀感受經驗才行!

他指出:「心理治療並不存在著一個所有人都可以拿來套用的共同方法或法則。」故:「我們要構築起一個臨床的智慧體系,其中很重要的是重視主體的體驗,這個智慧一定包含了內在的體驗。」他說我們心理治療要發展的是「臨床之知」,甚至要斗膽說一句:「可以說是『人間科學』吧!」

書中,他論述了四種心理治療的模型,認為「醫學模型」重視的是因果邏輯跟給藥,「教育模型」採取上對下的教誨,兩者在心理治療領域並不怎麼管用。他採取的是「成熟模型」跟「自然模型」(一種道法自然的方法,這裡不論)」,藉由治療者的深度傾聽跟適切的回應、陪伴,來促發當事人的自我成熟的過程,進而解決問題。

他分析,對現代人而言,「心理治療」就處於科學和宗教、意識和無意識之間;目的在於緩解人心的各種痛苦,心理師就是陪伴他人走過艱難的緩苦與成熟路途的人。

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這條路一旦開始,我們就得跟個案締結真誠的倫理關係。

一路上,我們都不會拿到具體的路線圖,只能仰靠對人的信念及過往的訓練,時時敏銳地感知個案跟自己的心理動向。我們要深入的是個案的內在現實世界,航行方式在於關係的穩固,跟超越表層世界的共情、理解能力,只有當彼此的心靈共鳴時,深層的感動才會向我們開啟。

心理治療進入的是非日常的時間與空間。在這裡,心理師要允諾自由、平等的接觸發生;當個案的內心議題開始被激活,自發、無意識地流動起來時,心理師會迎來各種以語言/非語言、意識/無意識、身體/心靈,透過夢、意象、症狀、情緒和情感投射、攻擊或褒揚的敘事表達的衝擊!

這是為何從事心理治療總是會承擔危險的可能性,因為總有些個案的內在風暴過於劇烈,而肉身陪伴的我們又怎能不受影響?這些時刻,我們還是要盡力去理解風暴的意義,做各種能做的努力並穩住自己,這樣個案才能在我們的陪伴中一起度過難關。

即使在相對平靜的會談時刻,我們還是要周密地對當下的多層次感知訊息,進行涵容、理解並努力給出「恰到好處」的回應(河合隼雄說:「恰到好處」才是心理師的本事!);像是能協調掌握:心理病理學的知識、知悉兩造的身心靈感受、摸清個案的現實系統跟可及資源、評估並試探能動的出路;一場會談下來,我們常常要消耗掉許多心靈的查克拉(能量的意思)。

我喜歡河合隼雄自己的說明:

「我所面對的,是個案的整個存在,到底該如何進行,我會非常慎重,同時也會盡量保持態度的柔軟性,才能了解全貌。讓自己的意識盡可能保持在從表層移動到深層的可動狀態,就能和個案一起找出自己該走的方向。……。現在我看到個案的症狀消失、問題解決,當然會覺得高興,但是基本上,我依然保持著解決也好,不解決也好的態度。」

陪你走一段路,是我喜歡、感到榮幸且能發揮自性價值的工作。

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修 練 自 性 ─ 閱 讀 亞 隆 的 86 歲 自 傳

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在死亡面前,讓我們誠實回顧自己。

讓我們把一生的愛及悔恨,說散無形;如詠唱自己的安魂曲,繾綣道別。別急!在臨終闔眼前,我們仍可惆悵、猶疑,款款真情。眼淚、無助是必要的,不捨、失落是必然的;如此,我們活出死前的溫柔。

唱吧!唱吧!讓我們盡興不忌。唱吧!唱吧!直到空靜來臨……。

詩意點來說,這是我近期閱讀亞隆86歲自傳的靈魂感覺。身為存在心理治療大家的他,在自稱人生的最後一本書裡,盡量以「說實話」的存在姿態向我們坦言,他做為一名資深心理治療師的畢生行路與感思;這本書勢必將如他所說的「漣漪效應」,經由文字而跨越時空、國境,帶給讀者不同的人生參照。

對於同為心理治療師的讀者而言,這本書可能會帶給我們更多啟發。文中亞隆除了交代自己的童年與求學經歷,也詳實記述近3/4二十一世紀的心理治療史的演變脈絡,其團體治療跟存在取向的心理治療發展,跟許多響叮噹的心理學大家的來往故事,及他認真面對寫作、老年跟死亡的掙扎、反省和感悟。

這86年來,他如何修練自性的?

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歐文.亞隆(Irvin D. Yalom)出生於1931年的美國華盛頓特區的貧民區,家開雜貨店,父母是第一次世界大戰後的俄羅斯猶太裔移民。

身為低教育、貧窮的移民後代,從小,他就被鼓勵讀書上進,並如所有猶太男子一樣,被期許當上醫生或學者,不然就是魯蛇(loser)。家中,除了物質簡陋、父母得長時間勞作外;他還不時被母親批評、責備,父親則從未替他說過一句話。

他自述:「終其一生,我都在逃離自己的過去,貧民區的住家、雜貨店的生活,但我真的可以逃離我的過去跟不完美的媽媽嗎?」

當然不行,他連夢到自己的瀕死之際,嘴裡都在呼喊:「媽媽,我表現得怎樣?」晚年的他悔疚於自己未曾用關懷的話語,寬慰母親也是手足間被挑剔長大的孩子;遺憾年輕時,自己未能理解父親的堅強承擔,只一徑不滿他的懦弱。

「是時候該放下這一切的悔恨了!記得他們的好。」亞隆如似說。

書中也追憶他未考取醫學院前,日夜被考試焦慮、童年自卑感,跟遠距離戀愛(怕女朋友被搶走)給折磨;即使23歲娶到心愛的太太Marilyn Yalom且被醫學院錄取,他依舊感到不放鬆、不自信,也不清楚這焦慮從哪來?

這是為何亞隆關注人的存在性根本議題(自由、孤獨、無意義、死亡),因為他同我們一樣,活在一個又一個的日常操煩中,渴求心靈受苦的甘泉。

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亞隆說過,在他求學、擔任住院醫師跟軍醫,和進入史丹佛大學的教職初期,他對自己的專長及未來並不清楚。

會深入團體心理治療只是因為工作要求,加上1960-70是美國的各種會遇團體最興盛,卻缺乏理論跟實徵研究的年代,待10多年實務成熟後才寫下經典教科書。我觀察他能成就團體跟心理治療的一家之言,和他願意跳脫傳統、探索新局、向個案學習、擷取不同派別的優點,並長期反覆修改至最有效能的做法有關。

就讀醫學院的首次個案治療報告,他就以說故事呈現,結果未被強烈批評,反而獲得讚美鼓勵;當他在英國的精神分析訓練大本營Tavistock Clinic接受比昂式的團體訓練時(關注於團體的潛意識歷程),他也坦言對此冷硬風格的不喜歡,往後更專注於如今我們懂得的:真誠、自我揭露、關注當下人際議題的團體取向。

心理治療方面,他指出29歲讀碩班的1950年代,身邊找不到有接受過個別心理治療的人;36歲1957年當住院醫師時,彼時的精神醫學訓練還是以「精神分析」跟「藥物治療」為主,大家還很重視「心理治療」。但進入21世紀的此刻,精神醫學已失落人文科學的傳承且淺薄心理治療,過重腦神經科學和用藥;他決意要朝向人文心理學的深廣度走去。

原因有三:1.藥物治療無法回應人的存在性議題。2.他接受過多次的傳統精神分析,覺得治療師太冷漠了對他幫助有限;直到接受羅洛梅的會談治療才感受到存在性的滋養。3.40歲後,他因為帶領癌症個案團體,開始面對他人與自己的死亡焦慮,故投身存在議題的長期探索,直到49歲寫出「存在心理治療」一書。

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在成為作家的這條路上,亞隆也算出道得晚。43歲因為作家個案有會談費困難,才在兩人協議後,以各自寫下治療心得的方式,出書作為報償;他說當初會有這個提議,除了欣賞金妮的才華外,就是心中想成為作家的呼聲一直在招喚他。

56歲,他才覺得釋放自己的作家魂的時刻到來!兩年後出版第一本說故事教心理治療的小說《愛情劊子手》;59歲因為很想寫作《當尼采哭泣》,特地安排四個月的休假,和太太共赴塞席爾共和國的小島及法國,各兩個月專心寫作。

陸續,他以間隔三到六年的時間寫出《診療椅上的謊言》(65歲)、《媽媽和生命的意義》(68歲)、《叔本華的眼淚》(74歲)、《報警!一則回溯與復原的寓言》(74歲,未有中文譯本)、《斯賓諾莎問題》(81歲)、《一日浮生:十個探問生命意義的故事》(84歲)。

非小說類別,他在52歲前寫下兩本團體心理治療的專書,49歲是《存在心理治療》,70歲寫《生命的禮物:給心理治療師的85則備忘錄》,77歲是《凝視太陽:面對死亡恐懼》,去年底86歲出版《成為我自己:歐文‧亞隆回憶錄》。他的每本書寫,都誕生於工作和生活的血肉經歷,裡頭充滿人性況味的真誠描寫,跟心理治療師的敞開學習。

2015年底,84歲的亞隆經歷姊姊跟三名好友的逝去。因為數周的感冒加急性腸胃炎症狀,他首次經歷到血壓過低的生命危險;他自述在等待檢驗結果期間,他第一次強烈感覺到自己可能就要死去;彼時,他寬慰自己的內心意念是:我這一生算是活得精彩,少有遺憾了。

回顧亞隆86歲的人生故事,他似乎在教導我們同行晚輩:每個時代有不同的環境條件、每個人有不同的境遇;但不論如何,每次在面對個案時,你們總要回到心理治療的真誠、寬慰的力量泉源;治療師對自己的興趣和專長也要持續磨練。你們也會走出自己的一條路!

寫到這裡,大家還是自己去讀書吧,聽亞隆說他一生的故事………。

◎首圖是玉里源城國小「謝貫暐」小學生的作品。謝謝他率真、美麗的創作!

 

人 間 不 失 格

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紛亂的2017年過去了。活在「厭世代」的我們,2018年怎麼過?

這是近期我跟許多朋友共同討論的話題。根據「厭世代」一書作者吳承紘的研究,「厭世代」指稱1990前後出生,接受最多資源照養,卻處於全球政經劇烈變化,出社會後遇上低薪、高房價及看不見未來的一代;他們如每世代的年經人一樣,有各自的夢想、抱負想實現,多數人卻被大環境的經濟停滯、學歷貶值及舞台緊縮的高牆給擋下。

他們發現自己高教育卻得窮忙,「22K」就是政府自2009年,由教育部推出的《大專畢業生至企業職場實習方案》起頭訂立的給薪標準;近期喧囂的「勞基法修正案」也不見對勞工權益的實質保障;整體大環境的經濟困頓、不合時宜的法令解套,似乎都不能期待政府有為。

在這儲蓄、生育、買房、養老皆難的世道,「小確幸」、「負能量」成為我們這代疲憊不滿的無奈自嘲。

本篇文章擱置不討論,不同世代間對生活工作價值選擇的差異,年長者可能以自身經驗批判後輩不求上進的相互理解有限的情況,或巨觀層面的可能解方;既然關鍵評論網的研究群也沒找到答案,我們不如走深入自己跟夥伴的生活工作場,實踐各自的回答。

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上月初(2017/12/9-10)兩天,我在玉里陪同接待花中的一群師生。

首站,我們拜訪今年初取得臺灣身分證的76歲的劉一峰神父。因行程晚到的他,一見我們就笑臉抱歉,溫暖親切的對我們閒話家常;他說自己25歲從法國坐船來臺灣傳道,45歲接下顧超前神父創設的玉里安德啟智中心至今,期間身旁一名「寶鑣」不時打岔他,用肢體和不易聽懂的發音,跟神父表達時間到了我們要去工作及給我錢買菸。

只見神父不慌不忙的一次次安撫、傾聽、笑臉回應這位喜憨兒大哥,並從善意、理解的角度讓我們知道,他們和我們一樣,當基本的生理、心理需求獲得滿足,生活被支持、照應、陪伴後,他們的純真跟各自的優點就會被看到。

不到一小時的對話,神父全程站著笑顏有問必答,真誠、樸實分享他跟工作夥伴的日常。清風徐來,不過如此。

下午,我們在玉里子弟陳世淵(在地的文史工作者、臉書「愛上璞石閣」的經營者)的帶領下,一行人騎著腳踏車,聽他穿越時空告訴我們,玉里的百年樟樹、神社遺址、玉富自行車道、行動郵局、古今圓環、洗衣亭、玉里麵跟橋頭臭豆腐等故事,以及他為何要轉職成為收入不保障的自由工作者,只為了實現保存故鄉的古今歷史故事的夢想。

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隔天學生要回家前,我們還邀請了4名六、七年級生,來跟九年級的高中生分享他們的人生多折故事。

第一位是玉里火車站前的「藍色小山歐義廚房」的主廚邱顯竚,灰色幽默的他,跟學生分享人生如下棋,沒有一定走法,眼前的失敗可能成為往後的人生養分,跟放鬆生活的重要性。

16天手拍肉漢堡店的老闆田曉萍(小皮)和同學分享,有一項專業營生的必要,及做愛心漢堡回饋故里孩童大大豐富她的生命意義。

自由業的美術設計師李彥瑾,分享他從玉里高中畢業後,因為經濟因素半工半讀大專夜校;就學和入職場時,因為急性子跟不服輸的個性,碰撞出許多好壞事情,他摸索到的調適之道。

服替代役的黃兵善,分享他為何大學延畢、搞垮又復興英語演講社團,經營沙發衝浪認識多國好友的奇聞逸事,跟如何英文流利、自學西班牙語、古拉丁文;目前大學結業,未來路線未決的現況。

前天晚上我也和學生分享自己的失敗故事。國中時遇上家庭經濟困難,高中無意也沒讀好書(倒是奢侈的亂讀課外書、陷溺憂傷),大學入後段私校才緩慢整頓自己能耐的故事;部分學生還圍著我聊到11點多,我就是真實跟他們交代自己的來路經驗談。

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這幾個月,當我跟玉里的多位朋友一起去偏鄉的小學、教堂,從事免費的資源連結(如:衡山基金會提供給小學生的新鞋子、台東食物銀行提供給病房的泡麵、玉里榮院─悠活養生村提供的手作餅乾),小皮的愛心漢堡及生命故事的分享,芳嫻的夢想明信片活動時,我有好幾次的驚嚇。

1.這些廠商每次的愛心都要花上幾千元;2.怎麼不少人在聽到「公益」兩字時,都願意出些力;3.現場最動人的是人與人間最質樸的相互日常關切;4.民間的力量真是散落得不起眼,但集氣時卻瀅瀅發亮;5.他們還想繼續做下去……。

就像我跟高中生分享的,「意義」是要跟其他人互動才會發生的事。這或許是我們意願公益,嚮往真摯和陌生他者交流的原因;除了賺錢外,我們還想賺關係、賺人與人間免錢的溫馨相待。如素玲老師跟我說的:「真希望在重重限制的現實人生中,我們這些小人物真的可以一起做些相互感動的事。」

「厭世代」我們怎麼過?在參與朋友的實踐討論後,我整理的方向如下:

顧好自己的基本生活,找到自己的同儕支持圈,和職場、社區的各色人等,發展強弱不一的橫向情感聯繫跟人力物資資源共享的協力關係。當大環境只想處理事,不考慮對人的起碼善待時;我們更需要恢復你與我間,彼此關照、資源共享、情感往來互利的循環。如此,人間不失格。

好 好 生 活 戰

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好好工作與生活,簡直是場沒有終點的日常奮戰!

這篇文章,我想透過整理自己與「堅持不肯透露姓名的非傳統資深臨床心理工作者」(這抬頭快比我囉嗦了!哈!)這幾個月來的多次深談;跟回顧本科室(衛生福利部玉里醫院臨床心理科)的九位同仁,這兩年來從事的員工心理健康方案的探索經驗,來回答:「我們要如何在工作中好好過生活的實踐路數?」

2016年4月,本院成立花東第1個「職場心理健康促進中心」。據前臨床心理科主任黃亮韶表示,當初他會起草規劃此中心,與四項因素有關:

(1)衛生福利部頒布的「醫院設置標準」,規範每間醫院員工超過300人,得聘僱一名以上的心理師;當員工超過1000名得再聘一人。

(2)勞動部2009年發佈「工作相關心理壓力事件引起精神疾病認定參考指引」,凡確診者可申請勞保職業病傷給付;當前本科室有與北區勞工健康中心簽約成為網絡機構,可為花東地區各機構符合資格的勞工,提供免費的個人心理健康諮詢服務;也可針對不同機構的需求,規劃相關的職場心理健康講座。

(3)2014年的越南排華暴動事發期間,衛生福利部被申請外派身心健康專家前往支援,協助當地的臺灣員工,緩解事後的身心衝擊創傷。

(4)他長期在臨床現場見證第一線醫療從業人員的身心困境,特別是照服員跟護理人員的長期身心過勞和沉重的職場壓力。

上述從政府法令到實務需求,都凸顯出「員工心理健康」的重要性。透過專案經費推展的免費諮詢或短期會談、心理健康評估、轉介、追蹤輔導等方式,協助員工促發心理健康,增益工作跟生活福祉的方案,就稱為「員工協助方案」(Employee Assistant Program,簡稱 EAP)。

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「員工協助方案(EAP)」發源自1930年代末期的美國社會,當初是為了改善職場勞工過度飲酒降低生產力的狀況,所發展出的員工協助方案;更多年後,才陸續擴展到員工的其他心理健康議題的關照。

臺灣1980年代前,曾有事業單位自行成立員工內部的輔導機制,如:松下電器的「大哥大姐制度」;1980-1994,內政部勞工司曾推展「勞工生活輔導員制度」;1994-2003,原勞委會將「勞工輔導」更名為「員工協助方案」,並編撰工作手冊、舉辦企業交流等活動。

直到2003年7月9日,行政院頒布「行政院所屬機關學校員工心理健康實施計畫」,才正式揭開國內公務機關員工協助方案的序幕(江淑娟,2014)。如此算來,政府領頭的「員工協助方案(EAP)」不過僅起步一二十年;實務場上,我們發現理論倡導仍過多於政策配套、資源挹注,相關方案還沒單位可以成熟上手。

這兩年,我們摸索出什麼?

「公家玩法」當然是乖乖寫院內計劃申請經費、舉辦相關活動。如:李弘毅心理師帶領跨科室同仁,規劃設計一條結合身體舒展操跟情緒調適的職場健康步道「密思徑(myth route)」,過程中參與者可以跟隨心理師練習伸展操、玩童年的跳格子遊戲、跳躍拍打鈴鐺等活動,一起感受同儕遊戲的紓壓樂趣。

黃亮韶心理師則透過「職場活力那麼會!」的行動方案,推動「員工心理健康檢測」(以WHO-5幸福指標量表讓自願員工施測,並提供紙本解說報告)、「職場活力參與促進」(歡迎員工觀看促進健康的短片,後線上分享簡短心得即可參加抽獎),跟最受歡迎的「芳療打氣活動」(芳療師進入病房,帶領同仁體驗15分鐘內的芳療紓壓,並獲得滾珠精油一瓶)。

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去年(105年)我們9位心理師,曾嘗試性在各自負責的單位,以自己的專長、興趣帶領各兩場的員工心理健康的促進活動,像李昆樺主任帶了「正念減壓團體」跟「易經與人生」兩場活動;我則把氣炸鍋扛進病房討論室跟社區復健中心,和同事一邊吃炸物,一邊進行「工作壓力及情緒調適」的同儕支持小團體。

今年我們更正式向院方申請經費,於年初就把一整年共16場,針對不同群體、需要所設計的活動,以美美的海報全管道宣傳起來。

主題包括:

同儕支持」的工作困境焦點團體、長照情緒效能訓練;「職場紓壓」的笑到肚子痛、睡到不想醒跟找回心的喜悅;「親子互動」的手作玩具及夏日親子電影院;「自我照顧」於母親節、勞動節、中秋節的同儕充電或聚餐;「生活技能」的理財自立課程跟家譜探索製作;「第二外語」的基礎韓語發音及教學。

為了鼓勵員工參與,每場活動我們還申請了限量的現金禮卷發放,每場次都可以領取最高獎項2000元的摸彩卷。實際運作下來,我們發現多數員工都給予我們正向回饋,但也發現實際能受益的員工數量有限,尤其是輪三班的照服員跟護理人員,他們工作起來根本沒時間可以參加臨床業務外的其他活動。

更不用談當前的人力配置緊繃,且職場風氣根本不根底撐腰員工心理健康,反而以績效和評鑑為唯一是問。

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說實話,此類偶一為之的活動,最終的受益者很有限,且無法有效回應大環境架構下,第一線臨床工作者的身心困境。(人力不足、超時工作、被要求做功德的照服員等職類的低薪、不站在人民這邊的勞基法……。)

醬,我們的出路在哪裡?

今年一整年,我跟同事義盛哥在我們負責的急性病房,弄了一個「好好生活站」,想試驗怎樣的活動較能促發同儕間的情感交流跟心理健康的提升?

當中,我和前輩各自發現,最好的員工心理健康服務,似乎都發生在非刻意安排的時候。如我去倉庫取物,碰巧遇上兩位正在備餐的照服員大姐,她們馬上滔滔不絕問我自己是不是心理生病了?大吐平日照顧精神患者的困難、職場遭逢的各式壓力、失眠、對子女的擔憂等。

我們發現,在現有的績效管理的職場氛圍底下,若員工的心理健康的推展,還是全靠「辦理專案活動」的形式來執行的話,我們勢必會繼續得到:受益員工有限且結構困境無解的結果。

但若我們心理師,除了執行正式方案外,也能主動離開「績效的邏輯跟管理形式」。透過自然且人性化的操作,如:與各單位的同事,發展非業務的吃食玩樂,日常生活及工作壓力的相互傾聽陪伴的情感支持關係,我們就有機會恢復被「績效管理形式」給排除掉的人與人間的情感溫暖。

員工心理健康,就從恢復你與我的相互情感關照開始吧!這不用等政府、法令、資源來降福我們。我們可以直接從跨科室的同儕支援關係中受益。如此,我為鄰人,鄰人為我;這或許才是我們人民該自己建立的心理健康保護網。

參考文獻:

江淑娟(2014)。臺北市政府員工協助方案─內置式專任心理師的工作經驗分享。諮商與輔導月刊,338,9-10。

張德聰(2015)。員工協助方案發展與實務推動。人事月刊,364,36-45。

 

不 反 動 機 構 恭 略

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這世界如此複雜地生產傷害,我們也要鍛鍊相對應的療癒能耐。

來!讓我們順著機構的毛給牠摸下去!雖然牠很兇、很刺,不知道傷過多少人?我們還是要順著牠的毛給牠摸下去!雖然十天、八個月、一年、兩年過去了,牠的硬毛還是很多,卻也掉落不少毛,還有些不願承認的舒服,跟更多的彆扭與兇巴巴。我們的收穫雖然不大,但我們摸到:牠的肚皮跟我們一樣是柔軟的地方。

在進入正文前,我們有必要先一起做套「哈哈功」。

深呼吸三次後,吸氣──肚皮用力撐住,接著把氣從O型口強勁吐出三聲來!哈─哈─哈!哈─哈─哈!(每人可視自己的體質調整練功次數)。哈過後,我們要做收工;收工請將雙手以水平方向平置胸前,開始上下拍手,讓手心的勞宮穴互擊,以達護心、鬆情緒之笑。

哇!我看大家都放鬆不少了,我們來進入本文主題「不反動機構恭略」。

話說11天前,我得知台灣有部分公部門的長照居民,被強制全面禁菸、戒菸,導致與機構的執法者對立、相槓。就我近期的了解,多數非公部門機構是採取「吸菸/非吸菸者」彼此尊重、互不影響的作法,不似公部門機構強制執行無灰色地帶、零吸菸區的政策。

過往,當體制保有部分的合法灰色地帶時,彼此是能相安生活的;但最近因為政策抓緊,部分住民開始被逼得做出許多工作人員不樂見的行為。在此政策下,我們看到機構與吸菸住民各有不同的辛苦與承擔,卻不見上級的政策制定者,為機構的執法困境,為吸菸住民的自主權益,提供相關的協助與思量。

可悲的是,「上級們」可能會恆常無法體會民間疾苦跟跳腳是什麼意思?可喜的是,我們可以彼此幫助,幽默又傷心的認識、懂得這一切,夥伴生產更多療癒的可能。

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近期我們多位同事朋友,繼續深化此議題的討論。

我們發現當國家的制度一刀切下來,顧了多數人的需求後,對少數人的需求可以很麻木。更驚訝的是,過往也曾有過主任級、資深級、更高層級的介入都無效。這些少數吸菸者的人權還有更可怕的我無法在此公開講出的壓迫事件此刻正在發生。現實是幾乎所有知道的人都沉默了!

因為異議過的人都要付出被XX的代價。

我私下找了一名前輩大吐心聲,也一起討論各種自己沒深思過的角度。我結論自己若沒有去檢舉、通報只有一個理由:除了住民的身心無恙外(我去看他們時,他們還對我苦笑,態度溫和有禮、好溝通,彼此能傳遞人的溫暖),就是後果可能會翻攪得整個局面更加嚴峻。

(現實社會比黑還黑、比白更白啊!)

再者,痛心的我們也發現:壓迫者本身也是被制度逼迫要負最多責任的人。對上他要落實政策,對下他要被跳腳住民的各種行為問題給吃不完、兜不走挑戰。「長官們」則依舊高高在上,等著看書面成效達標;不過問、不介入也不協助第一線工作者的落實困難。

這樣看來,壓迫/被壓迫就是一長串的食物鏈關係;而我們需要區別「可食/不可食」的差別!在有限的人力、資源底下,「自由」與「人權」就成為奢侈品與理想中無法實現的盼望。

現實是妥協,是犧牲掉少數人的權益。

2

那天我進入跟跳腳住民對話時覺得很傷心!

我覺得我看到的人與人間的關照行動的變形,跟管理者遭遇的權責跟人力資源不相稱有很大的關係;當大結構已經壓迫、少人力化對待管理者和醫護人員時,第一線工作者又要如何有餘裕去考量、實踐各種人性化的管理相待?

回到嚴格管理,似乎是在有限的資源底下,任何人上台都難以避免的事。

我們助人者的施力點可以在哪裡?我整理大家的智慧如下:

1.緩苦:當壓迫及受壓迫者的情緒緩解站;助人者自身也有要支持系統來緩解各種情緒。

2.理解:我們得深化對世間的複雜運作,與各角色的處境條件和心理狀態的認識;明白機溝內對抗不是長久之計,我們得探尋其他的療癒操作。

3.關係:助人者最關心的是個人到集體療癒的可能;我們需要避免自己成為對立方,記得尊重與理解各方所贏得的關係,是我們往後運作所需的籌碼。

4.溝通:要做到前三步已經夠困難了!雖然我們不見得有機會可以走到相互溝通、彼此妥協的這一步;但協助機構自有限的現實條件去找出替代的解決方法,是可以嘗試的溝通策略。

5.合作:把「機構」、「管理者」、「第一線工作者」、「個案」與系統中的其他成員,都視為我們需要建立關係、理解與合作的對象;我們的共同目標是:減少系統中的傷害,關照彼此的權益與福祉。

6.發聲:有機會時,對大系統和法令層面發聲,希望從源頭緩慢改善大環境,至少不要惡化;再者是持續打開並擴展大家對相關議題的認識與論述空間,作為改變的前提要件。

認識這一切並不容易!但看清楚些,我們比較知道如何在複雜的現實迷宮中走助人者的路。

報告長官!我們不反了!但一定繼續活動手腳!好走更長遠的路。

4

這兩周,我除了曾經失眠得翻來覆去外;就是透過和許多人的對話,把臺灣公部門對長照住民的禁菸政策的各種人事及延伸面向,給思考與沉澱。

過程中,我曾引小說家朱天文在《巫言》一書的開頭提問:「你知道菩薩為什麼低眉?……因為菩薩除了不忍看,也是沒有能力看,才低眉的。」我繼續喟嘆:「我們都只是凡人,無法救人,只能做好眼前的小事;有時低眉,有時走走田路、山傍、海邊,就無關體制的成敗了。」

「傷心其實是重要的,好好傷心反而是人文力量的來源。失溫過能夠回溫,能夠分享,其實也不差;反而賺到許多主流世界不懂的人與人間的珍貴相待。人與人的善意本來就是免費的最好、最難忘、最動心。你們看體制賺到這些沒有?在我的眼中,他們虧大了,只是他們從來都不懂而已。」

幾天後,我去臺北觀賞雲門舞集的新作《關於島嶼》,並告訴朋友:「我想學習舞者在臺灣的非理想日常中,飯照吃、舞照跳的踏實生活。」朋友就傳來日劇《四重奏》中,世吹雀不能前往醫院探望父親,卷真紀向他說的話給我打氣:「經歷過一邊哭、一邊吃飯的人,能夠活下去;無法如願順遂的就是人生。」

對此,我想溫暖的對這個依舊喧亂,顛倒是非的世界說:「謝謝你透過各種傷害讓我們知道,除了世界定義的心理師外,我們助人者還有另一種可能性;我們可以縱身對他者關切,一次次返身助人者的力量泉源。或許人世間的難處依舊無解或改善有限,但我們奮鬥的也是內心的平安。」

傷 心 心 理 學

1

傷心是心理學的永恆課題。

作為實務場上的心理師,我們經常要遭逢從個案到家族系統,再擴散到與個案的受苦處境緊密相連的教育、醫療跟其他救助機構,乃至各層級訂定的制度法令、提供的資源,至社會集體的價值信念,都會對我們的心理療癒工作造成或多少、或直接間接的影響。

何況每個職業角色的個人,即便核心訓練大同小異,但因為必然的性情、理念操守、付出意願等差異;在相同的台灣心理助人工作者的外在軟硬體條件下,同一名個案,遇到不同的助人工作者(或團隊)的差異對待,即會獲得不同的發展。

實務場就是這般充滿諸多變數,從微觀到巨觀各層級的人事、法令、資源現況,到受苦者個人和家庭也都是有機體變化,彼此共構出動態的個案受苦與療癒可能的獨特樣貌。

原先還在學校受訓時,我以為心理療癒就是把眼前的個案顧好即可;入學校、醫院工作三年後,我現在發現,顧好個案怎麼可能不去參與?且適度回應與他的受苦處境唇齒相依的大小系統的複雜動態現實?(不論是內心意義或外在現實的參與、回應都算)。

這篇文章我試圖靜心今年遇到的傷心心理學的幾樁事件。趁玉里好天氣,把傷心拿出來用手刷洗、曬曬太陽,靜看稻浪在今年的颱風、豪雨、節氣失調中,依舊結穗,無語油綠。

2

講師:「我知道每年要各專業人員反覆上36學分的進階課程值得檢討。」

白目我:「知道了,為什麼不改?」

第一年到醫院時,我因為有兼任社區復健中心的業務,在還搞不清楚狀況下;我被告知四月份要抽出五天半時間,全程參與36學分的進階訓練課程。上課途中,我跟許多有急性病房跟門診業務的醫事人員一樣,當有臨床業務時得離開,忙完後再回來。

每日的簽到簽退時間,我總是得向業務負責人說明我的工作去向。但認真的他,口頭表示了解後還是要我留下來,否則不給我通過學分。白目我反問他:「臨床業務怎麼辦?」轉身就工作去了!後續是在一名主任的出面協商下,我才在符合配合條件下過關。

今年,這堂課又回來了。上課前我就被告知要盡量配合,不要一直為難業務承辦員。我為了團體只好把所有臨床行政業務擺一邊,坐在場上找機會和每位講師討論討論,為何我們每年都要反覆進修內容相近的進階課程?為何長官都不考慮36學分已經嚴重排擠我們的臨床業務?

超過三名講師回應我們,他們也覺得部分上課內容和各醫事人員的每年在職進修學分重疊,每年的重複與相似課程,36學分的確給大家帶來臨床業務的執行困難;他們表示會向上級反映,贊成改制。當天稍晚,一名學長傳來林俊憲立法委員,同日(106年4月27日)向現任的衛福部部長陳情此事件,陳時中部長聽聞後,允諾往後朝併入專業證照學分的方向來辦理。

明年若此36學分還沒改,我再來繼續跟各位講師「討論、討論」。

請見此段立委跟部長發言的影片:

https://www.facebook.com/fish.yu.3701/videos/10155280564779801/

3

與個案一同經歷在系統中不被理解,不被支持的苦,真的是很難受!在這困難的位置上,心理師的工作還是要試著回到系統中努力轉出力量和轉機吧!這才是我們協助個案走過系統內困境的出路。我會好好哭泣─生氣─低落,轉動自己在這位置的難受情緒。如此,我才能帶個案一起慢慢走出這苦地。

這天我有感而發,在臉書寫下這段心聲。我在講什麼呢?原因是我陪伴近三年的喪親個案,因為其訴訟的一審結果是加害人判決無罪(主因是第一時間的致死車禍現場的蒐證不完備,導致判罪難以成立),家屬知悉後痛心疾首;因過往兩年的訴訟過程已承受過多打擊,如今不願、不堪拉長司法折磨,決定放棄上訴。

此結果也導致提供其哀傷輔導經費的機構,因個案於法律認定的身分已改變,按規定得辦理結案。收到此通知信時,我想的是個案和家屬正在經歷:敗訴、清明節將至,且機構告知心理師要與她結案的多重困境。冷靜下來後,我寫了封專業評估的信向機構爭取,至少有三次會談來緩和結案,並於半年內追蹤並評估是否轉介的服務。

機構則回應我,他們有被追蹤結案的壓力。一來,今年核定的會談次數與經費已無法給個案更多;二來次月底是系統追管的最後一日,我被告知只能在期限內完成兩次一小時的會談,並要準時提交結案報告;此外因個案在法律見解上已達結案指標,故不會再追蹤管理。

這,要我和個案(與其家屬)如何不傷心!如何不生氣!

最終,我選擇開誠佈公跟個案討論我們的共同困境。與她討論後,我決定配合機構完成行政結案,後續自行無料服務個案至我們的共識階段目標結束。到此,我以為最大的氣結已過;沒想到機構又來信來要我配合結案督導。我真是氣壞了一周不回信!自找資深心理師討論,待釋放、整理好我的傷痛才回信給機構。

我說:「除非結案督導討論我想討論的議題,否則我拒絕參加!」後續他們同意了我自訂的兩項督導主題:1.當前的結案制度無法關照好某些個案,這帶給個案與我(心理師)很大的哀傷與氣憤;我跟個案希望系統聽到我們的情緒與訴求。2.後續怎樣的處遇,對個案、我(心理師)、機構跟制度都比較好?

與督導見面當天,她很開明傾聽且認真回應我的兩項議題。離開機構前,我收起壞口氣,真心跟工作人員說:「你們也辛苦了!我氣的是未完善的制度;不是你們個人。」最後,我們給彼此祝福,輕輕擁抱後離開。

夜晚的路上,我想起還有許多制度等待被完善。

4

我的內心有兩道傷口:一是不照顧情感(人性)的僵硬制度;二是眼睜睜目睹你的個案因為資源不足,導致身心病恆存或惡化(這故事往後再說)。我譴責這些殘酷!我憤怒也悲傷淚流!我會學習照顧好自己,繼續不認同你。請享受我們的相濡以沫!

這事件的主角是位38歲的女性思覺失調症患者,其長年在慢性精神照顧機構生活,近期因精神症狀、情緒和行為不穩,進入急性病房調養。與她相識的這段期間,她仍不時因人際互動摩擦、需求未獲滿足,而反覆出現情緒起伏、生活配合度欠佳的表現,已造成護理同仁的照護困難。

因醫師的藥物調整空間已有限,故我們同時提供心理會談跟行為治療計畫服務,希望能減緩個案的情緒起伏和團隊的照顧困難。這天的傷心就發生在個案好不容易獲取足夠的行為計畫點數(表現尚合宜),就要和心理師兌換酬賞食物前夕,其又因故情緒失控了!

稍後進病房的我得知後,除了與她會談、協助調適情緒外;晚些也頂著其他同事給的壓力,帶個案換取酬賞的飲食回來(他們認為我不該在她行為失序的一段時間後,即帶她換取酬賞,認為會養壞她的行為,且認為個案在操控及分化醫療團隊的決策)。

即使我說明這是賞罰分開的處遇,這是考量個案的承受力,且希望開心經驗能引發她配合醫療的動機,我還是經驗到很大的同儕壓力。事後,醫助還特別找我要求說明,並一再質疑我的決策;彼時,不太會生氣的我身體顫抖著,做出從業至今最失態的舉動,我吼了她:「我不跟妳談了!」並重重摔門離去。

我想我生氣,是因為我切身感受到在醫療場域中,為何我們對人、對病人、對員工的情感照顧變成是次要或可以略過不重視的事?(因為評鑑並不真正關心這些事!因為經濟導向已變成醫療院所或全台灣的核心關注。我們的共業啊!)

我同意生理醫療跟資源要有效管理的重要性;但心理專業到底不是人與人間的關照行動嗎?我們真的要醫療發達,但人與人間的關照行動淡薄嗎?

我不要。你要嗎?

來 電 心 理 師

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嗯,我不是要你來電給我(何況我下班了),而是想跟你分享,作為一名心理師如何「學到老,被電到老」的故事。

我們要如何電一名心理師呢?就像要搞垮一個機構最好的方式,是讓它年年接受「台灣公務特色」的評鑑一樣。想電一名心理師,除了靠傳統的美顏功、鮮肉功之外,我們知道,台式薪水、諮商臨床全聯會的相鬥、職場權力生態鏈的擠壓,跟飽和、未充分擴展心理服務領域的職缺現況,光這些「外部電力」就夠讓我們「驚嚇嚇」、「面焦焦」了!

(你們要撐著,我還沒講到「內部電力」喔!)

「內部電力」至少有兩種,一種是被困難個案電出智慧或依舊不會,一種是「個案研討」、「團體督導」的年度職場進修活動下來了,大家你看我我看你,像是河伯又要娶親了,今年我們應該把誰推下橋給河伯作伴?只見心理師們各個面露難色,或者相覷、強顏哈笑(心裡苦啊!)。

漫長的幾分鐘後,我的右手舉起來了!現場響起掌聲加勉勵,畢竟全場只剩我還在進行二年期的臨床心理師PGY訓練(Post Graduate Year program),我嫑嫑其實也沒得選,只希望河伯(外聘督導)能對我好一點。

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兒童遊戲治療的團體督導當天,我的主任開場引言了,他請大家務必保護個案隱私,也提到稍後聲傑心理師會提自己的個案報告,供大家一起學習,這是件不容易、需要勇氣的事,請大家給他掌聲!河伯喔不,是外聘督導,開場時也曾附和主任的說法,重述接受團體督導不簡單啊!

台下的我,心中只升起緊張,跟自己是供品無誤的心情;往後,大家能否就平實心辦理團督學習?別再搞得像河伯娶親了。我不是供品,督導不是河伯,與會及友院連線聽眾更不是助陣、來看好戲的人;我們是來彼此切磋學習兒童遊戲治療的專業工作者不是?

先給大夥「去角」後,底下我來簡要報告我的匿名個案,跟督導給的回應及我的受督心得。

個案為2歲11個月的單親男童。轉介原因為,個案在嘗試小小班就讀兩周後,開始出現許多哭泣、生氣跟抗拒學校的表現;據校方老師觀察,個案在校會長時間翻同一本書、困難配合團體生活且幾乎無同儕互動。當前案母已辦理離園,自行和阿公照顧個案。

案母表示,個案的出生發展史正常。自小較黏自己、與案父的關係可,平日喜愛巧虎,會講述劇情且愛演戲皺眉,生活適應跟情緒可;年初在目睹案父家暴跟雙親離異後,開始出現怕懼父親、說話較成熟、情緒易起伏、挫折容忍度低、曾動手推人且無法適應小小班生活,照顧變困難。

衡鑑結果顯示,個案為正常發展的孩子,未有臨床診斷的議題;針對其明顯的情緒困擾,建議轉介遊戲治療。

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根據認真的外聘督導的要求,十天前我就按照他明列的個案資料,予以準備;除了基本的家庭圖、心理衡鑑報告外,我也要提供一份期中遊療的錄音逐字稿,並說明自己的理論取向、接案時遇到的困難或問題,並擇要報告遊療的歷次過程。

多數心理師可能與我一樣,在碩班階段並未受過正式的遊療訓練,是在實習或進入職場後,才開始自行或與同儕摸索、上工作坊、讀書、找督導,做中學習成為遊戲治療師。我是經由前一工作單位(花蓮縣學生輔導諮商中心)的在職培訓,才習得「兒童中心學派遊療」的基本處遇施為。

我接此名個案時遇到的困難和問題如下:

(1)第一次遊療,個案無法單獨和心理師在遊戲室相處,需有案母全程陪同,否則無法進行遊療。

(2)前20次遊療,個案很少全然專注於自己的遊戲,經常問心理師問題,像是:這是什麼?甲蟲的翅膀在哪裡?不時提問,希望心理師回答他的問題。

(3)26次的遊療期間,我發現自己對於個案相同遊戲的口語回應都很相似,是否需要調整、改變?

(4)我反省自己的逐字稿,發現自己對孩子外顯的行為、情緒,尚可適時回應;但要如何才能不停留在表層的回應?能夠理解、把握、切中回應個案的核心議題?這要怎麼練入?

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督導給我的指導跟自己的整體反思:

(1)要把個案的身心發展跟重要事件相對應的時間軸抓清楚!如此我們對個案的評估,才能從前後脈絡的訊息中,看出重要事件對個案的影響,如本個案並非在小小班入學時才出現適應困難,早在年初目睹家暴且雙親離異時就受到影響了。

(2)熟悉孩童不同年齡的能力水準跟發展課題,並保持臨床上的回應彈性!我們知道個案才將滿三歲,仍有安全依附需求,且當前面對成年男性可能喚起目睹家暴的驚懼,故可彈性讓案母陪同一段時間。當我們區辨且理解他經常發問的原因時,發現一是缺乏字彙,後來我選擇告訴他;二或許這反應他跟重要他人的互動模式,而採取熟悉模式往往可以減少陌生、焦慮的感覺。

(3)新手遊戲治療師可以從個案與家屬的反應中,慢慢累積自己的處遇信心!尤其是台灣的心理工作者,普遍沒有完善的督導支持系統,故對自己懷疑、信心不足在所難免;加上督導時,逐字稿還會背叛自己,放大許多瑕疵(你的話太長了!在焦慮嗎?你又重複講一樣的話了!沒有反應歷程!你這段話孩子聽得懂嗎?你這段情緒沒接到……)

我現在啊,除了反思督導的話,更多時候會從個案跟家屬的反應,來檢視自己的成效。像26次遊療後,此個案的人際安全感有建立,更能自發遊戲、減少很多提問,開始探索新遊戲,能用簡單的語言向心理師和案母表達他的情緒跟需要。如此我在沒人告訴我什麼是最佳的處遇解方時,也能有根據的自立安穩下來。

其實,我還有許多能說的,像督導還提醒我此名個案的其他可能診斷:6歲下兒童的創傷後壓力症(PTSD)或反應型依戀疾患(Reactive attachment disorder);像覺察與反思遊療師的個人特質對治療的影響;像練遊療功夫時,「自立救濟」跟「同儕支持」的重要。

我想,我需要給個案跟自己成長和改變的時間;我需要試著在每次「被電」的經驗中,找到「充電」的可能。我們人文科學界早在「無線充電」了,比iphone X的應用技術早。來!我們一起當吸電蟲,心理師就是這樣給電大的!