愛 上 越 南 行

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我愛上這趟越南行了!愛她的純樸、生活平實跟人情味的尚未消逝。這或許跟她的政經發展階段有關,她剛進入初壯年,爬升的經濟生活的臉頰下,仍看得見困難保存的鄉土氣質。中法殖民史過去了,近代的越戰、內戰的殘害,也剛淡去兩個世代。新一代的越南人,正在前方有光的務實工作、生活著;我們台灣人卻有太多現實難解的滄桑。

Day 01:2018/10/5(五)

爸媽阿姨:我今天下午五點到胡志明市了。這國家的幣值太大,我一時都不知道到底多少錢?司機說他以前來台灣桃園做工三年,每月領一萬五,他覺得很好。現在越南就南越的工作機會最多,剛才路上一直塞車,摩托車也都鑽到人行道上騎,但路面比印度乾淨太多,人也禮貌多了。

他說城市的平均月薪五百萬(台幣六千六),還帶我們去看剛完工的地標81大樓。真是比我們玉里熱鬧太多了!食物好好吃!

Day 02:2018/10/6(六)

爸媽阿姨:今早清緞姐接待我們。我們去胡志明市中心的聖母大教堂、中央郵局跟越戰遺蹟博物館參觀。晚上抵達中部的峴港(據說是世界六大著名海攤之一),剛在海邊吃過夜市炒海鮮,現在要回飯店休息。這裡的消費對我們來說便宜一半有吧!真希望你們一起來。

今天下午,我也嘗試了一杯傳統的滴漏咖啡。店員說要滴十分鐘,收6萬6越幣(台幣88)。一入口,深度烘焙的苦厚味撞了上來,趕緊用一旁的煉乳,壓驚般給它甜下去。這一來,又苦又焦又甜的炭味迴盪口舌間,像是今早參訪的越戰遺蹟紀念館,跟中午好好吃的越餐混雜般,既嗆又溫柔。

味覺也反應了一個民族的性格與集體記憶吧!

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Day 03:2018/10/7(日)

要去順化的火車會晚到一小時。我剛發現,要坐對向的火車就是直接穿過去就可以了。昨晚散步在峴港海攤,一邊吃夜市海鮮,一邊聽年輕人唱卡拉OK,另一邊有大人在鏟沙,小孩圍在旁邊看,原來是在抓地洞內的螃蟹,更遠處是一群大學生在玩卡巴迪,刺激喧嘩!

最好玩的其實是亂走路,走近當地人的日常,看理髮、小情侶約會、網咖奮戰的年輕男子、週日早上路邊悠閒喝咖啡閒談的人們,沒什麼要急的。

Day 04:2018/10/8(一)

這三天我們在中越的三個地方:峴港、順化跟會安。

峴港是商業繁榮、旅館高樓非常多的地方,順化是20世紀中葉滅亡前的越南阮朝的皇宮處(俗稱小紫禁城),會安是15至19世紀,重要的世界級海港交易站,日本、荷蘭、中國各地人都在這裡建商會據點,民間的吃喝玩樂百年來從沒斷過,至今燈火輝煌;1999年成為世界文化遺產,遊客超多的,尤其是韓國人。

我們剛剛去全身按摩一小時,你們猜台幣多少錢?

阿姨:「300。」我:「200,店員說今天半價。」

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Day 05:2018/10/9(二)

我們在首都河內。4點多來到歐巴馬總統吃過的越南小吃店嘗嘗,這一客歐巴馬套餐!內容有炭烤豬肉米粉、炸海鮮春捲、生菜跟河內啤酒。吃著相同的味道,世界卻已人事紛飛。

安東尼波登走了,美國已是川普的王國。還是看這世界不變的部份吧!孩子的表演彩排、街邊的下棋和理髮、忙錄的摩托車潮、賣草席的手推車,跟可以一直散步的還劍湖。

在台灣時,我常常忙錄地工作生活;幾天的越南旅遊下來,吃喝玩睡都一一舒展開來,我才體會到,往後要多花時間把自己還給日常生活;至少這些時刻,我可以平實的過日子,給自己更多休養生息的空間。

只怕這願望,回去又無法持久;那就接受自己的改變跟體重數字一樣,得慢慢來。晚上我們去觀賞從農村發展出來的水上木偶表演,與眾國遊客一起歡笑。

Day 06:2018/10/10(三)

爸媽阿姨:今早有兩位河內的大學生志工,陪我們去1945年,他們的國父胡志明宣讀《獨立宣言》的巴亭廣場,去紀念堂瞻仰國父遺容,近旁是過往的國父故居、各國使節贈送的車子物件的展示空間,跟現在的總統府。

他們還帶我們穿入傳統市場去喝河內特有的香滑雞蛋咖啡(Cà Phê Trứng),午餐吃豬腳牛肉河粉,晚上去學生推薦的法國餐廳Green Tangerine,座落在1928年的老房子裡,真是精緻好吃。

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麗茲和寬是我們在網路上預約的大學生帶你遊河內的大三生。

兩人都不愛數學,但接受爸媽的建議主修前景較看好的經濟系。兩人的英文都好,已接待過許多世界遊客;麗茲說她未出過國,以前也不太敢開口說英文,但強迫自己加入這志工組織練英文,兩人還練得其他大學生沒有的膽量和見識。

半日聊天下來,我們發現兩國有許多的相像;都受華人傳統價值的影響極深,他們的爸媽也盼望孩子早日成家立業,婚姻觀較台灣的多元開放來得保守。當前兩名年輕人都不傾向走入婚姻。麗茲不想結個婚自己的生活都沒了,寬說上有哥哥頂著,比較嚮往有關係但非婚姻的形式:非婚生子的接受度還很低,家長會逼你們盡快結婚的,麗茲說。

兩人對我們入孔廟可以讀懂所有的中文字感到驚奇,以爲我們不再讀懂古文的意思。他們說以前大考前都要來拜孔廟,最好還摸摸旁邊古代功名錄下的烏龜頭,祈求高中;廟內的陰陽及五行設計,對我們也毫不陌生。

做為新一代的越南人,他們對法國殖民跟越戰傷痕的印記已淡化很多,目前只有祖父母輩還聽得懂法文,但已不太會說了;父母輩跟他們除了越語,就是學英文、中文、日文跟韓文為多,當然跟地緣的政經局勢脫不了關係。問他們當前的越南經濟呢?他們說正在發展、起飛中,有強烈感受到首都這些年的快速發展,當然空污也很嚴重,寬說。

這半天與河內大學生的相處,讓我們有機會從當地人的眼光,更認識他們的國家與日常生活。他們說很喜歡跟其他國家的人文化交流。我們也是啊!

用河內的雞蛋咖啡乾一杯吧!感恩!(沒錯!這就是越南話的「謝謝」的發音。)

Day 07:2018/10/11(四)

Good Morning, Vietnam ! See You !

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12 天 安 寧 病 房 札 記

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Day 1:

督導問我想學什麼?我們討論了三個方向:知識面、實務面跟「柔適照顧」的應用可能。

實際跟隨居家訪視,我發現護理師除了從事基本的生理照護,也會透過輕緩的身體接觸、溫柔的話語跟個案互動;下午的長時間會議,除了有很多的生理病程、醫療介入的討論,還講到多名個案的生命故事,跟醫師的情緒揭露。

這讓我看到「臨終處境」,不只要「見病」也要「見人」,各種臨床困境才能轉動。過往余德慧老師教我們,心理師要學習「倫理的手藝」,讓人間的情事、心事,轉得動、轉得透氣。這真是有得練了!

Day 2:

當家族成員因為結怨,對後事的安排不同時,安寧心理師的位置跟作為是什麼?今天的許多案例都充滿倫理的為難,且在時間限制、病況變化大、家屬的愛恨糾結全部交錯的情況下。安寧心理師要如何促發大家朝向安適?怎樣做才得體?

Day 3:

對於病情告知,督導說「誠實」最重要;至於講多少?如何講?會按病程跟考量個案和家屬的反應來拿捏。今日我遇上一名個案往生了!督導說當病房有警衛出現時,就表示有個案expired(死亡了),電梯要管制,以免嚇到人。

不過轉眼間,他的床鋪就再度被整理好,任你看不見剛才死亡的發生。

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Day 4:

我跟督導說,與臨終個案相處時,我會不自主更專注,有「一期一會」的心情。他跟我分享,他會把對個案的直觀感受記著(如同性戀的感覺),提到性生活對部分中年男性臨終者的重要性,及以此深化關係或展開其他話題。

開會時團隊經常討論:不同病程個案的自主意願、當前的疼痛控制、個案家屬對醫療的擔心跟期待。我開始有點學習的方向感了。

Day 5:

臨終個案說:「我準備好了,可以放手了。」一旁的妻子眼紅、傷心地說:「我捨不得你。」稍後,他說他要吃飯糰跟喝奧利多水,妻子就去給他買回來。

督導說,我們要練習如何不多不少、自然而然、輕重緩急地拿捏會談氣氛,這是能辦到的。

他也提到安寧心理師的受訓,需要對醫學的生理、藥學、護理照顧的專業知識跟臨床判斷有更多認識,好具備跨專業的回應能力;這一塊我仍需要補足、加強。

Day 6:

今天一共訪視兩位在安養機構的長輩個案,途中還去給兩周前見過一面,如今往生的個案上香。下午開會途中有名個案往生了,我意外參與他的擦身、更衣的過程。我發現人老了,就像返回嬰兒般被照料。

死亡不僅具體,也讓我們的身體、心理,所有的狀態都如實呈現,教我感到陌生又莊嚴;遲早,我們的生命都會這樣,赤裸離去,無法遮掩。

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Day 7:

上週為往生個案的身體擦洗、更衣後,晚間入睡前,我突然把Ipad從來不打開的飛機射擊遊戲點開,玩了四十多分才去睡。我感覺,死亡讓我茫茫的,電玩讓我回到日常。

今天我們訪視一名漸凍人個案,我似乎能稍微體會她被身體囚禁,離世日很近的傷悲。這幾次的居家跟病房訪視,我清楚了,協助個案─家屬─醫療團隊間有效溝通,是我們被期待的貢獻。

Day 8:

暫停三周沒來受訓,許多病人都離世了。

督導告訴我他為剛才訪視的年輕個案感到遺憾,他的個性還不錯,但因為早年家庭殘缺,過早進入勞動職場,碰毒多年後,如今癌末將逝。面對命運,除了喟嘆!我們又能如何?

八次受訓後,我比較了解安寧心理師的工作架構了;但還有很多的醫護專業知識、法令規範,跟困難的人事糾結得學習應對。

Day 9:

督導一早打開簡報,幫我介紹陳醫師手繪的癌後不同階段的病程,及對應的治療選項、成效的圖示,要我以後聽到個案的基本病況後,能大致判斷他的生理處境、醫療選項跟預後,如此提供個案、家屬需要的身心服務。

今天好幾度我都快累到睡著了,但還是把自己撐著,盡量跟上現場的談話。我感覺安寧心理師的工作並不容易,每戶案家都有不同的病程、心思、情緒、顧慮跟家庭動力在運轉;我們仍要個別認識、陪伴並適切回應。真是很充實的工作!

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Day 10:

早上與督導閒談中,得知又好幾位個案走了。心中有種不識滋味的感覺!不知道要拿這感覺如何是好?現實人生就是這樣,常常沒能多想,下件事就來了。

督導今天讓我為一名不容易放鬆、婦科癌末會漏尿、心情低落的個案,嘗試「柔適照顧」;我先以催眠引導帶大家做放鬆呼吸的練習;下段落,我引導女兒為她「膚慰」。結束後,她說對膚慰覺得感動,此外就沒多說什麼了。

Day 11:

最近我會對某些個案的訊息「遺忘」。我和督導討論,是因為訊息過多?重疊?或疲累、心情有關?還是有些個案處遇已經自動化?督導沒特別回什麼,他自己也會遺忘啦!

我還詢問督導,當不同的醫療團隊,對共照個案的處遇、給藥看法不同時,要怎麼辦?督導表示,維持跨團隊的好溝通關係,自己團隊要有共識,請兩方醫師對口溝通,是基本能做的事。

Day 12:

今天是最後一天受訓了。早上督導讓我為前次經驗過「柔適照顧」的個案再次服務。我引導女兒為她進行從頭到腳的輕按摩,接著為大家頌缽。結束後,案女說早知道就接受心理師建議的躺著睡,因為太放鬆了,個案也表示有放鬆,神情輕鬆許多。

我繼續與督導討論兩次的實務經驗。我說明「柔適照顧」是透過具體的身體感受的微調操作,把身心的舒緩感給配置、誘發、生成出來,並說明此作為的三層效果:

一、讓身心受苦的人暫時獲得身體感的鬆開的喘息。

二、降低病痛的孤寂感,與他人締結非語言的(深度)陪伴。

三、短暫進入(意識我)較為鬆脫的無人稱的身心狀態,即深刻體驗連我都不再知道自己的輕鬆,不再抗拒宇宙原鄉的回歸。

受訓感言:

謝謝你們讓我來學習12天!我進入醫院三年了。原先我已準備好要接受當代醫療的現實了:商業化、公務人員化、對人的關懷、熱情磨損化,但你們團隊的好溝通、合作的氣氛,及對家屬、個案的認真用心,讓我覺得不用完全放棄希望。

陳醫師請我包涵,他們開會時常常話講得直接,像是他們的同儕宣洩團體,我表示瞭解,也認為這很重要!陳醫師問我有沒有什麼建議?我當下想不出來。

回程火車上,我傳了Line給督導說我想到了,我的建議是:「飯不要太晚吃,工作別過度做。」結果他6:17回傳:「我們現在正要去看共照病人。」

我回:「看來你們不會改了!」他說:「哈哈。」

瘋 狂 史 概 觀

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兩千年來,西方的瘋狂史大致發生了哪些要事?跟我們有什麼關係?

每個時代都有被標籤為「瘋狂」的人,但在不同的歷史段落,人類對「瘋狂」的看法、待遇都不太一樣。西元前3、4百年,古希臘的希波克拉底醫生認為,「瘋狂」與人身體裡的四種體液(血液、黑膽汁、黃膽汁跟黏液)的不平衡有關,歇斯底里則出自女性子宮的不安分及哀傷。

希臘羅馬醫學,區分人有兩大類的情緒和行為異常:躁狂跟抑鬱;並提供談話或震撼治療(將病患獨自關在全黑房間並服用瀉劑,透過恐懼的刺激,讓病患回復健康)。中世紀(西元476─1453)期間,人們普遍認為瘋狂是由超自然力量(惡魔或聖靈)造成,除了家人提供基本照顧外,也會尋求宗教聖壇的協助。

1247年,英國首度出現專門收容精神疾患的救濟院St. Mary of Bethlehem in London(伯利恆,今引申為瘋人院的代名詞)。16世紀末,宗教神權的勢力崛起,歐洲發生了一場悲壯的獵巫浪潮;1587到1593年間,新上任的特里爾教區大主教,就為著宗教信念,將社區內的新教徒、猶太人跟女巫燒死368人。

乘著文藝復興的人文及科學理性主義的崛起,17世紀中葉後,社會菁英才不再相信巫術的存在,認為是器質性病因的表現。從此「歇斯底里」的婦女不再被施以刑罰,但依舊蒙受汙名跟社會的排斥。18世紀後,人類雖已能區辨白癡、精神錯亂者跟犯罪者,仍傾向將他們放逐到他鎮、賣為勞役或送入療養院隔離。

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17、18世紀的療養院(瘋人院),經常是殘酷及人性淪喪的代名詞,鐵鍊和鞭子是管理住民的日常工具,不僅精神病人和罪犯混合收容,且環境惡劣、工作人員腐敗、不盡職,多數療養院都紊亂不勘。

直到1793年,法國醫師Philippe Pinel,因受到法國大革命的自由平等博愛精神的啟發,於其負責的Bicetre養護院,將病患身上的鎖鏈解除,並禁止所有的虐待管理;「人道」與「探討心理原因」的治療方式,才散播開來,並得到越來越多的支持。

英國的「約克避靜院」,正是在心理學的新思維跟改革運動中,發展出以仁慈、溫柔、理性和人性,提供患者在家庭式氛圍中,重建社區生活功能的「道德療法(moral treatment)」。

同時期的1820年,英格蘭要求公立療養院必須有醫師執行業務,並擴展到私人療養院;1828在倫敦成立的「瘋人事務委員會」,也通過一系列法案,進一步落實1774年的瘋人院法的精神,確保不人道的虐待手段能完全根絕(如:要求所有的病人約束都得明確記載。)

19世紀後,因為工業化及人口遷居都市,整個歐洲的療養院數目跟規模都急速增長。1800年,英格蘭的住院患者約1萬人,1900年增加了10倍;從巨觀來看,這些機構也協助了國家控制,解決許多的社會管理問題。

隨著活死人似的病人的不斷超收,療養院也成為無望個案的巨大垃圾間。治療成效跟資源再度陷入浩劫;不使用約束的治療方式,被視為是英國式的不切實際的成見,「藥物治療」、「工作治療」跟「回歸社區治療」的潮流即將湧起。

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19世紀末,醫學部門始出現精神醫學體系,器質性照護逐漸成為治療常規,個人性治療逐漸減少。

早期成效不彰的精神治療法有:飲食調整、按摩、熱水浴、冷水綁布鎮靜法;約束、放血、灌腸、催吐等。1903年,Fisher使用巴比妥類藥物(Barbiturates)來鎮靜病人,開啟精神藥物治療學的首頁。1928年德國醫生Manfred Sakel,偶然發現胰島素昏睡可以消除多種精神症狀,就用此有效卻危險的療法治療精神分裂症患者,成為精神科的第一種療法,盛行世界至少20年。

1930年代也流行過精神外科手術,透過大腦前葉的切離手術,來改善精神症狀;1938年義大利的Cerletti跟Bini發明刺激大腦前葉的電氣休克療法(electroschock therapy,EST),因對嚴重患者有藥物達不到的療效,故沿用至今。

1949年後,各種抗精神病及抗憂鬱的藥物陸續出現,精神醫學首次享受到醫學地位提昇的科學尊嚴。

此前半世紀,多數重要的精神醫學學說由德國學者建立,如:Wernicke、Karl Kleist的大腦功能研究;20世紀初,佛洛伊德的精神分析理論出現,其天才般的創見也給精神醫學帶來深遠的影響。

1945年二次世界大戰後,就在政府預算有限、公立精神醫院吃不消病人、精神藥物的發明、工作復健技術的發展,跟精神健康研究工作的盛行,及1960-70年代主張「去機構化」的「反精神醫學運動」的崛起,民間和國家突然同時朝向「回歸社區照護」的方向走去。

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台灣呢?我們最早的精神醫院為私立救濟院,是清朝時代的有志人士所設,旨在救濟貧苦及無家可歸的老人。日據時代,台北市有「養神院」及「養浩堂」,從事收容跟治療工作;當時日規師承的是德國的描述法精神醫學,醫院管理採禁閉式,治療多採休克治療。

民國36年,日本歸國的林宗義博士,擔任台灣大學醫學院附設醫院神經精神科主任,以胰島素昏睡跟電氣休克的器質性治療為主,致力於23床的醫療與教學。民國39年,台大醫院由日式醫學轉為美式醫學,臨床和教學方針,開始朝向「社會精神醫學」及「神經生理學」發展。

民國45年,台大神經精神科開始有「作業康樂治療計畫」,47年開始集團治療,50年還曾嘗試採取部分的開放式病房。此後,台灣的精神醫療發展,因為緊抱美國,故如1994年第四版的美國精神醫學會的《精神疾病診斷與統計手冊》同樣,從上世紀主流的心因性理論,轉入器質性、藥物治療的處遇。

簡短回顧人類兩千年來的瘋狂史,我們是否能如羅伊.波特(Roy Porter)所述,從歷史經驗,獲取關於精神醫學的整體洞見?或如林憲醫師期盼的,從歷史概觀中,找出當代精神醫學的定位和未來趨勢?

我個人很是同意羅伊.波特的看法,精神醫療其實是病患、家屬、醫療者、社區、地方官員、司法人員、藥商利益、國家政策跟世界局勢間,相互協議的龐然複合產物,裡頭有極複雜的利益妥協。他反覆提醒我們,「瘋狂並非是單純的醫學問題」,它也是社群/政治/人權/經濟/技術/文明進展等議題。

在批判體制或妥協間,我們要用那些行動來治療和守護這群人?讓我們跟隨羅伊.波特等前輩的步伐,繼續探路下去……。

延伸閱讀:

林憲(1994)。精神醫學史。水牛出版社。

羅伊.波特(2018)。瘋狂簡史。左岸文化。

走 出 第 三 條 路

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有時候,我們救不了眼前的遺憾;但我們可以繼續回來耕耘,創造性打開世界可以接受的其他療癒空間。這樣實踐下去,我們就不會這麼無力了。謝謝昆哥的啟發!(2018/7/24)

進入心理師的工作第五年了。我想說「跨專業的團隊溝通」、「家屬諮詢」跟「系統工作」,都是我們在校期間,沒有被訓練完善的能力;是在進入實務場後,我們才在頻繁的業務接觸裡,靠土法煉鋼、同儕討論,跟不算多的專業督導的協助下,緩緩把「走得通」的實務能力長出來。

這過程有時蠻痛苦的。我們不是一開始就懂得,如何在跨團隊會議中沉穩、專業地發言,簡白、有效地溝通(我現在才及格多一點而已);有時候,個案、家屬和機構,不僅期待我們協助會談;當三方在對話、互動,出現不同程度的溝通失效、情緒碰撞、共識撞牆時,我們也會被考驗,該如何理解、回應以出現轉圜?

往往實務比上述的說明,更複雜、動態變化多!除了多數臨床事務,得在排定或有限時間內,完成判斷、討論跟建議外,突發事件也得立即處理,各專業當天也有不少業務等待完成;這過程,每名個案、家屬、團隊夥伴跟自己,都有不同的生命經驗、價值判斷跟情緒感受。

各機構也有不同的資源跟管理運作之道;整體的醫療界、教育界,在巨觀層面,也有人事、政策失能的結構性困境無法解決。會不會廣義的助人者工作,就開展在這一大片層層疊疊,複雜如汪洋大海划獨木舟啊?

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近期參加完團體督導後,我回家早早睡了。

因為全身有說不出的疲憊,一度還感到呼吸困難,吸不太到空氣,後來也拖了些時間才睡著。外在來看,我在個案報告呈現的,是我對助人體制的僵化、冷漠面的批判、抗議、氣憤,跟好多的無力感和哀傷。

督導回應我,她看到我在面對系統時有兩股回應,一邊是擇善固執、行動力快過團隊、理智上奮力找路、不斷嘗試自己的理想方案的我;另一邊則是在自己的權限內盡心盡力行動,卻不被他人支援、理解、肯定,疲累又傷心的我。

完形學派的督導要我對這部分的自己說話。我先是愣著,不知道要說什麼?她繼續引導我說出讚美的話,我依舊頓著,意會到我很少回來關照自己的內心疲累跟付出;當我終於能開口,謝謝自己!那總是提醒我回到助人工作的初衷時,我情不自禁的流淚……。

事後我感覺如督導說的,當我能回來肯定、照顧、感謝那努力的自己,我的眼淚和悲憤感有比較平復;當我能柔軟、放鬆下來,我開始能去看見、包容、理解系統中其他人的努力和困難之處。

在苦難中深刻地磨練、學習,是我們助人者在邁向成熟路上,勢必要經歷的關卡吧!我現在明白,過往四年的每次失誤、卡關、痛苦、失效的地方,都在告訴我,這裡有情緒和議題需要被關照、理解;有未誕生的能力需要被鼓勵、接生。

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這段期間,我還有兩位大名鼎鼎的督導。(嘿!閱讀來的!)

第一位是「地海戰記」的小說作家Ursula K. Le Guin,她在逝世後今年出版的散文集「No time to spare (沒空浪費時間)」內,有一篇文章「About Anger(論憤怒)」談到,生氣作為一種工具、武器,某些時候是很有力量的,甚至成為「改變」的動力來源。

她提醒我們注意,作為「雙面刃的情緒」,許多時候我們會在憤怒初始,獲得情緒帶來的益處,如:抑制對方的行動、訴求暫時被回應等。但不久,我們多數會被「情緒武器」給吞噬,要不深陷情緒泥淖,要不掉入以暴制暴的陷阱;到頭來,我們只會離原初的「消解困局」的目標愈來愈遠,成為自己反對的對象。

這也是河合隼雄在「閱讀孩子的書」裡對我們的提醒,他說有時候我們會把人事物進行「絕對化」的判斷,但人生是多層現實的存在;只有當我們能把絕對化的人事物「相對化」地看待,我們才不會只停留在,以情緒回應情緒,以暴力回應暴力的「同溫層」的回應。

站在這沒有現成答案的困難位置,我們需要接通自己對「與人工作」的喜歡和愛,投入自己進入個性化的「第三條路」的尋找。原來「走出第三條路」對我而言,不僅是找到現實還可以工作的切入點;也包括回來關照、慈愛、認識,整理自己心裡的苦與氣結。

當我能更多安穩這些感受時,我也能去體會、接應系統中其他人的相似感受。如此,我們便不需要一直卡在情緒武器或無力感的挾持,而能放鬆下來,一起安靜觀看,在這多層次的現實裡,還有什麼是我們能為自己?為彼此?為個案做的?

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我最近常常想、也實驗著,我要如何走出第三條路?

很清楚的,情緒衝突的路走不遠,也很累。我目前零碎發展的道路有:幽默、覺察、慈愛、舉重若輕、沉著、耐得住寂寞、找自己的支持團隊,有情緒但不做情緒化反應,知道悲憤可以是動力跟進入深刻認識的通道,但不要自投羅網,變成攻擊或毀人自傷。

我知道自己跟系統的改變是緩慢的,也都需要我們以肩膀承擔、付出代價。我更可以接受自己的無力和脆弱了,想哭、氣憤都自然吧!我可以待情緒過後再堅強,吃飽睡足再慢慢找回身心的平衡。我想學習老子說的水之道,既柔弱又堅強,充滿彈性的力量。

兩個月前,我過得很苦!就找了位靈性朋友接我做個案工作,她為我「感應」到兩幅畫面。畫面一:我的腳踝被不知道的力量拉入海裡,我苦苦掙扎卻難以上岸。二是她一開始就凝視到的畫面:一片星空下,我穿著全白衣裳在星光下讀報,旁邊有和平鴿跟鳥在輕鬆飛翔。

這畫面真迷人!希望有天我們能清楚說明有效臨床工作的操作機關和巧門,在星空下。

PS:照片一為亮哥幫我拍攝。謝謝您跟婕妤姐找我去清水斷涯划獨木舟,真是太好玩了!照片四為我大嫂所拍,咪咕坐高高的摩托車出遊照。謝謝讓我在這使用!

52 年 玉 里 醫 院 簡 史

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你知道嗎?臺灣最早期面對精神病人的方式是以「隔離」跟「監禁」為主。在「維護社會治安」跟「濟貧」的考量下,精神病人、乞丐和遊民,就被強制收容,安置在一起。

創立於民國55年的玉里醫院的前身「玉里養護所」,就是在這脈絡誕生的公立機構;選址玉里,當然反映了集體社會對精神病患的污名和歧視。隔年1月,600床的收容作業開始,因沒有開業執照、也非屬精神醫療機構,僅是「養護單位」,故所民的照料都以「監護」為主,「醫療、護理」為輔。

當時所長由玉里榮民醫院的院長兼任,醫師由他們支援;編制採「監護科」和「工友」為主,109名職工中只有10幾位護理人員(因沒人想到偏鄉,且工作環境髒亂)。「監護員」為軍中的衛生兵或退役人員轉任,他們未受過正式的精神醫學訓練,加上工作人員/病人的比例懸殊(0.09),病人多被當成軍人或犯人管理。

據老員工表示,當時的病人照顧談不上民主、人權或精神醫療。男生一律剃光頭,女生只能剪耳上一公分的髮型,所有人一律穿水藍色服裝、睡上下通鋪、在大澡堂洗澡;民國79年前,伙食幾乎都吃大鍋菜,也沒餐桌椅坐,要到往後才逐漸改善。

此年間,養護床數已擴增至1750床,不僅日常空間擁擠不堪,環境衛生低落,照護上也出現許多不合宜的管理,諸如:工作人員指揮功能好的病人工作,自己偷涼;抽菸、聽音樂、看電視、打電動、不做事、賭博、院外兼差、打病人、壓榨病人的情況時有所聞,曾被詬病為「臺灣精神醫學史之恥」。

民國79年,開始由精神科醫師擔任醫療和管理工作;80年改制成精神科專科醫院;85年將監護科併入護理科;養護所模式才告終結,回歸近現代的精神醫療的照護模式。

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這一轉變,讓病人的生活環境跟醫療處遇都產生了許多變化。不只醫院從公務收入轉為醫療收入,有了更多營收來聘請:職能治療師、社工師、精神科醫師等專業人員;個案治療也依症狀緩解程度,分成急性、慢性到復健病房的療養復健。

民國 83年,依據六年國家建設實施方案之籌建醫療網計劃「加強精神疾病防治項下」之「精神疾病防治工作計畫」,規劃了:玉里綜合醫療大樓、祥和跟溪口三處復健園區,和萬寧園區的改建,總共2300病床數的設置,以預備「臺灣省玉里醫院」的改制。

民國87年,佔地35270坪、共六棟住所,與周遭綠化空間形成八卦造型的祥和園區啟用,裡頭居住了600位功能中等以上的慢性精神疾患住民(女200、男400),是種逐漸發展出來的「院內治療性社區」。

88年正式改制為「臺灣省立玉里醫院」;91年通過精神科專科醫院評鑑,改名「行政院衛生署玉里醫院」;92年,陸續開辦一般科門診(家醫、牙科、復健等)與兒童青少年發展中心;93年溪口園區的精神護理之家啟用;94年成立社區復健中心。

102年7月23日,為因應行政院的組織改造,醫院轉隸屬衛生福利部,改名「衛生福利部玉里醫院」;現有總病床數2600(逐年降低中)、員工400多人,是全臺灣規模最大的精神專科教學醫院,院長為孫效儒醫師。

正在認識本土精神醫療史的我自問:「我該如何閱讀此間精神專科醫院的52年歷史?其和各時期的臺灣民眾/社會/政治/醫療發展的關聯是什麼?對參與當代精神醫療處遇的我們又有怎樣的提醒和啟發?」

我還沒有答案,只確定要跟更多人一起提問、對話下去。

4

〔玉里醫院臨床心理科簡史〕

最早啊!民國60年前,臨床心理師的職位叫做「心理技師」,設置於「重建科」,由醫師擔任主任,轄下有數名「生活輔導員」跟「智能輔導員」。心理技師的工作為:心理衛生測驗、促進病人心理衛生、機構的聯繫合作,跟社會教育及相關人員的訓練等事項。

魯中興心理師追憶,68年他來到玉里醫院上班,先要從基隆港坐船到花蓮港,再轉客運到玉里鎮,不像我昨天從花蓮到玉里,太魯閣號46分鐘就到了!

民國75年,我們從「重建科」改制為「衛生行政科」,86年再改成「心理衛生科」,並首次由臨床心理師邱英翔先生擔任主任。88年九二一大地震後,臨床心理師的工作獲得更多重視,衛生署於兩年後(90年10月31日)正式將「諮商及臨床心理師」納入專業人員認證。

94-96年由王守珍女士擔任主任,「心理衛生科」改名為「臨床心理科」。97-104年由黃亮韶先生擔任主任,他在七年內推動本科的重要發展至今,如:開發各院區的服務特色、從事實徵研究、培訓臨床心理人才及推動職場心理健康促進;並於104年在同仁和長官的支持下,成立國內少數的「職場心理健康促進中心」。

剛卸任的前李昆樺主任認為:「回首過去五十年來,不僅是玉里醫院發展史,也是臨床心理學的發展史,從早期強調評估和促進心理衛生的目標,到目前以全人觀點協助住民,提高適應能力和強化自我效能的正向心理學發展。」

目前本科由陳東家主任帶領我們接棒;科史還在繼續書寫中……。

5

〔同場加映 ──玉醫50生日影片!〕

◎ 一間醫院要如何過50歲生日?我們想了想:「從向每一位員工說『謝謝』開始吧!」

https://www.youtube.com/watch?v=jPqBSYSENiY

◎ 做微電影很難!更難的是,經營一家超過2000名患者與家屬的精神科專科醫院50年!紀念一路走來的微電影之二:「歷史篇」。

https://www.youtube.com/watch?v=YrPlhLC2K0o

◎ 為了慶祝玉里醫院50歲生日!我們安排了一場「快閃音樂會」,節目有:玉里國中管樂隊、金頭腦孔繁錦醫師的彈唱,跟本院病友組成的原民舞蹈團。

只是出乎意料!所有演出竟然都,慢─太─多─。於是,我們把「慢慢」當成「本院特色」,用兩顆鏡頭「原汁原味」紀錄下你現在看到的「閃不快音樂會」。

我最喜歡4分5秒處的「幕後花絮」。

這完全是沒有彩排,現場自行發生的畫面。一級主管、員工跟病友們手牽手,繞蛋糕轉圈、歡呼嬉鬧!對正規、嚴謹運作了50年的「中年醫院」而言,這真是太難得的突破跟解放!教我如此喜翻!

https://www.youtube.com/watch?v=f2erwq_TRaA

此三段影片由我們臨床心理科的同仁規劃執行。感謝戈亞影音團隊製作!

再 見 老 房 子

1

剛搬到玉里工作的時候,我住的是三樓加蓋的鐵皮屋小套房。

半年後,在好友的協助下,我找到了心中夢寐以求的老房子。記得初次跟房東進入房子參觀時,我很快就認定是她了。推開綠色鐵門,穿過門畔的熱情紫薇的招呼,右方就是自己的車庫,左方是一片被細心照顧的花草扶疏的庭院。

據房東說,這是曾當老里長的太太的經營成果;這房子十多年來沒人住了,就她跟先生不定時回來整理,我是他們的第一或此一租客。

進入房內後,迎接我的是長方形的深色木板客廳,空氣中的光影有種鄉間特有的悠慢靜安。電視櫃上掛著田園天使的圖像,一旁木柱上,是前女主人的押花作品,上面細筆聖經的話語:「耶和華是我的牧者,我必不致缺乏。」

整間房子的佈置都給人雅致、簡潔、樸素的印象,教我好喜歡。

主臥室就在客廳前方。開燈後,房東教我如何用手把這種老型的窗戶推開。沒錯!就是你得先把窗鎖轉開、拉出來,再從下往上推到兩種高度的卡榫處固定,或像我房東使用的自備短木塊頂住也行。

「哇!我在心底驚呼一聲!」臉上還不自主漾出微笑。這窗框望出去,就是一片綠意舒展的庭院全景了!當下我就決定要有些失血的租下這片空間。

2

這血失得值得!

這一年半來,她讓我的生活多了許多滋味,像是充分體會自己佈置「完整」的生活空間的趣味。小從鞋架、入門地墊、床單圖案,到廚房擺設、眾多書籍的歸處,跟牆面的掛飾、客房的打理等。

軟體面,我的家事幅員也跟著擴大,除了有完整的曬衣、曬被空間外,三房一廚一衛跟庭園的花草樹木也得不定時整理,簡直得忙著,好好生活了。

好好生活對我來說,除了自己享用這片空間食住坐臥外,另一大樂趣,是把親朋好友邀來家裡一起談天煮食說笑;有時是三五成行,有時是自己的同事再跨科室,以一戶出一道料理的方式進行。

這空間,我們舉辦過:「自己的飯糰自己包」、「工作好火,一起來吃炸物喝酒」(這場辦最多!)、「大人看球賽,小孩去後面的客房打打鬧鬧」、「生日派對」、「百年一遇的頌缽團聚」、「行動卡拉OK好吵,警察會不會來抓?」、「秋分芳療課程」跟「老闆好大方!蚵仔煎好大塊」等活動。

搬家前的最後一次聚餐留給了我的同事。餐後,同事小孩聽聞我要搬家了,立馬問:「那我們以後要去哪裡玩?」

3

老房子有什麼好玩的?

睡午覺、發呆、無所事事;舒服地散坐藤沙發上,看一個上午到下午的書,或寫一個上午到晚上的字;心血來潮時,來趟日規的跪地擦地板,用手刷洗乾溼隔離的老式磁磚浴廁,再到庭院彎腰拔除整片雜草,讓陽光、汗水撒在身上。

家常安靜到只剩冰箱的馬達間歇運轉的聲音。此外,社區好安靜,靜到老鼠在天花板開運動會「碰碰碰!」讓入睡的我會心笑出來;或被深夜的野貓打架、發情、遺棄貓兒的哭聲給吵得不知如何是好!

有隻最頑皮的貓,還偷翻我的垃圾。一個萬籟俱寂的夜晚,我就聽到外面廊道不時傳來「簌簌─砰!」的聲音。剛入住的我,以為那是傳聞中的小偷來了,緊張地躡足、慌忙找類似棒球棍的工具。(結果家中沒備這工具,我只拿了手機。)

鼓起勇氣開門、亮燈一看!那道倔嗆、理所當然的眼光從地面開槍過來,牠「青」了我一眼,才小跑步躍身翻牆離開,讓我覺得自己像是做錯了什麼似的留在原地,收拾自己亂緊張的想像。

老房子還有種褪盡風華的情調,無語地遊走在屋漏痕、翹起的地板、滴滴答答的馬桶、碎裂的磁磚跟長年的蛛網灰塵中。我有時會在這晌天地,用好喇叭把蔡琴的聲音放大細細聽,像老靈魂不怕你笑。

4

也不怕你笑我愛上茶花。

過往房東最常問我兩件事:澆花了嗎?屋頂有被颱風吹掉嗎?她還會特別叮囑,這茶花需要特別多的水,你看我傍晚灑水時,都會額外給她多一些。於是,三不五時,我就會牽著水管,一一給滿園的植株餵水,鋪上一層清涼。

慢慢地,我認識到,圍牆邊的粉雅杜鵑,是在春秋兩季開花;夏天是網球花的季節;春夏一到,門口的紫薇會大張旗鼓展現一身的濃紫艷紅,在風吹、炙陽下,自信擺盪;冬天是百合跟山茶花的全白綻放,我居然遇上兩季。

兩季的庭園灑水,意味我會看到「時間」在物我身上的伸展變化。先是什麼動靜也沒有,寒風初降的某天,我突然看見茶樹的枝梗間,有些小橢圓狀的凸起。

不久,一朵朵山茶花將開滿一整個冬季,而我會站在搖滾區欣賞,感受自然美的花顏,直觸我心的力量。我可以明白,為何好友寶哥總是對他的姑姑(我的房東)說,若有一天這房子要賣了,請把這山茶花留給他。

在兩季山茶花的開落之間,我在玉里的生活也有許多變化。三位同事往下一段的職涯生活走去,我也搬離老房子,要轉調到萬寧院區工作了。這些日子以來的好多情感、記憶、理想,都已經過季、凋零不見了嗎?

還是,繼續等待。我們會迎來下一場的山茶花開?

再見了!老房子。再會了!仨朋友。

與 光 和 暗 同 行

1

這世界除了有平庸的邪惡,還有平庸的殘酷、平庸的冷漠、平庸的置身度外。我對世界的期望降得更低了。身心難受外,我知道這也是自己修煉堅強的時分。謝謝陪我對話的朋友!(2018/6/21)

近一個月前,我在臉書上如此抒發。我在講什麼?我講的是自己入行心理師四年,除了見證精神醫療、諮商輔導較十年前進步外,依舊有許多大環境的結構困局,跟現實層面的黑暗、難堪,是合法體面又身強體壯地存在著。

當我們因個案工作,撞見社會支持系統的限制:法令、資源跟不上部分個案的需求,各類人員因依法辦事、職業疲勞、心力有限,而無法為個案提供權限內的彈性協助。我們只能眼睜睜個案或家屬,不可免地進入孤苦、混亂、傷痛中翻滾。

數次撞上這情況的我,當然知道我可以轉頭不去看,只要按規定做完份內事即可。但我做不到,我的心和情緒,會因為自己對個案的投入被牽動、拉扯;一般個案都還好,對那些最弱勢、家庭異常破碎,情緒行為最混亂、最惹人厭、困難相處的個案,我不得不投入更多時間,以自己的存在跟他們真實相對。

當我很投入,從精神醫療/個案會談/家族系統/社會資源,多向道跟系統的各角色對話、合作時,有時會成功,我們能一起看見個案、家屬受益;有時候,最辛苦的個案和家屬,會掉出體制能承接的範圍。

此時,我只能無力站在一旁,與他們經歷無助、落單、哭喊無門的深夜降臨;除了噎下這現實外,我們幾乎無路可出。

真的是這樣嗎?我想把這道難題繼續追問下去……。

2

我最近參加了兩場心理師的團體督導。

會場上,我不遮掩、不修飾把我這些年來,見證體制對個案的冷漠、袖手旁觀的例子,劈哩啪啦給生氣出來!像OO對個案說:「你們家人喪命了,但因為蒐證瑕疵、法院敗訴,我們無法再安排心理師給你。」或XX對個案說:「除非有AA帶,你不要再想外出DD,讀EE、TT考PP就好。(這樣有去敏感了吧!)」

現場的討論氣氛,也被我的直言放肆、個案的困難處境,給弄得沉重、無解起來。多位同儕表達有過相似經驗,並分享自己的觀點和做法;一位平時交好的長官,聽了我的多重批判後,火了!指出我沒有看到被批判者的努力跟為難。會後,我們互相傾聽對方的心聲,很快修復關係。

這段期間,我還找前輩、同儕、朋友跟督導對話,繼續深化我對相關人物、事件的理解和應接能力。我的收穫是:

1.消化、覺察及有人涵容自己情緒的重要性:當助人者因為系統困境而出現身心緊繃、失衡時,我們需要進入自己的支援系統;讓自己的情緒風暴排解、抒發,待安靜下來、共商對策後,再回到系統溝通。不然,我們的情緒言行,很容易觸動系統的情緒反應,彼此撞車。

2.安頓身心後,我們需要繼續傾聽、理解系統及個人的作為:試問這體制是怎麼把我們卡住的?有沒有其他縫隙可走?認識制度跟個人的限制,理解檯面上的管理、處事風格,跟現實的法令規範和資源有限密切相關,認識系統也有挫敗、無力、支援不足的各式困難。

3.自問:「我的情緒反應,跟『個人議題』或『反移情』是否有關?」若有,助人者也要回來清理自己的議題,這樣我們才能繼續施展有效能的作為。

3

這段時間帶給我的最大安慰,除了長輩、同儕跟親友的溫暖關懷外,就屬閱讀河合隼雄的《閱讀孩子的書─兒童文學與靈魂》了,當中有兩個段落十分觸動我。

話說班這名少年,某天清早就起床,滿心期待爺爺約定好要送他的生日禮物,一隻狗。結果包裹打開來,是張小幅、毛線繡的吉娃娃狗的圖樣,班失望地推開包裹,任畫框掉落地上、玻璃破碎,也不理它。幾年後,當他們搬到鄉下,終於可以養狗了,家人送來的狗卻與班想像的一點也不像。

牽著狗的班,才不想帶牠回家,就往公園走,甚至希望牠自己走丟好了。可是狗依舊跟在身邊、對他示好。班走動,牠就跟;班坐下,牠就安靜陪,即使班對牠的態度很冷淡,狗也默默陪。天色暗到要回家了,班突然從他的彆扭裡站起身喊:「走吧!布朗!我們回家吧!」

這裡,河合隼雄告訴我們,對班來說,他真正必須學習的是「如何和不想要的東西一起生活下去。」他說:「透過對布朗的接納,班實際上接受了許多事物。他學會了如何愛那過於孤獨的自己,愛那同樣孤獨且有如風中殘燭的爺爺奶奶,愛他覺得疏離的家人,以及冷酷的現實。」

另一篇故事則提到住在育幼院的可憐少年希貝爾,從小父親不詳、母親遺棄他,十多年的育幼院生活,經常惹得自己跟工作人員人仰馬翻,彼此衝突,意外事故不斷。故事結束在最關愛他的麥雅老師後來離開工作,有天對自己的孩子講述希貝爾的故事。她說:「那個孩子,後來不知怎麼了?」

河合隼雄在這篇的結語提問:「有時候,我們也需要為希貝爾的存在,努力在我們的世界中挪出一個位置,不是嗎?」

讀到這兩個段落時,我情不自禁在家裡失聲痛哭一頓。

4

我發現自己必須承認光和暗就是一體兩面,相倚相生。我得接受這世界有無情、殘酷、袖手旁觀的現實,我得學習不總是用情緒來面對它、批判它;我得學會接受它,如班跟布朗的存在。

那天的痛哭讓我碰到一道像是自己的,也像是世界的永恆傷口。這世界在任何時刻都有人受苦,而我的傾聽、凝視、切近,也讓我成為他們,感受到這道純粹傷口的難言之痛;我甚至無法清楚區分,這到底是他人的還是我個人的苦痛?像是只要你夠關切,你的心就會碰觸到這世界上好多他人的苦痛。

現在我懂得,重要的不是堅持坐在光或暗的任一方,而是保持在兩者間流動。和不完美的社會一起生活,就是要承擔,即使不適與疼痛;生活其實還有很多面向,光亮、喜樂、休閒也都還在世界運轉。

我想走的是河合隼雄說的第三條路,是在光與暗之外,輸或贏的現實外,讓「多重現實」有機會相見、共生的路,協助個案與世界的殘缺一起生活。

會不會我們的第三條路,就是學習跟自己和個案的心的破洞一起生活下去?

在現實我們好似破洞,在另一面我們卻依舊完整,以各自獨異的姿態存活於世。我們相伴一起哭、一起笑,共擔現實的破敗;星星月亮仍在另一個世界升起,這是現實中人不了解的世界。我們何其有幸,可以與個案一起在這裡體會心的深邃,觸碰我們的微微光亮。

這世界的黑暗,讓我們傷痛又讓我們成長。助人者僅「朝光而行」是不夠的,我們還要學會跟社會的黑暗面一同生活下去;黑暗會深刻地教導我們。

「走吧!布朗!我們回家吧!」

推薦書籍:

河合隼雄(2017)。閱讀孩子的書。台北:心靈工坊。