Category Archives: 閱讀札記:人文心理學

故 事 製 造 🔑

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打造故事的keys是什麼?

讓我們透過心理學家Jerome Bruner的「寫故事──法律、文學和生活(Making stories──law, literature, life)」,及小說家大江健三郎的「小說的方法」,二書提供的經驗見解來試著思索這道大哉問。Bruner開門見山說,他寫作此書,是為了擺脫我們對故事的隱約、直覺的了解,他想要再上一個層次(a hoist up),知其所以然地理解「故事的作用?」及回答「什麼構成了故事?」

從字源學看,敘事(narrative)是講述(telling,narrare)跟透過特定的方式去知道(gnarus),合起來就是「說出理解(講出我的明白)」。「故事的敘事」,像是人用來探知、理解自己的內外在世界的有機裝置;它有起點、過程跟終點,總是從某個角度和人稱出發,強在提出問題,而非解決問題。

它有結構、語言風格跟亞里斯多德說的劇情突變(peripeteia),經常在真實和想像、已知及未知、現實跟另一種可能性的世界間辯證;它雖然使用日常生活的經驗跟文化素材,卻常透過「陌生化」的手藝,讓我們有機會重新照亮對人類的各種經驗的理解。它是說者跟聽者間,從知性、感情到靈魂的交流。

他接著以「法律」和「自傳」為例,展開他對「故事」的理解。

他指出,法律故事離不開對真實性的追求,各種判決都需要符合「民法大全(corpus juris)」及訴訟程序的證成,並受前例影響;法律有自己的敘事特徵,諸如:宣誓證詞屬實、兩造律師的對立修辭、戲劇性的答辯過程跟法官的最後的話。他認為「法律」跟「文學」是永恆的辯證關係,他們離不開彼此、總是相互影響,如對方失落的另一半。

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「自傳」關注的是「敘事所創造/誕生的自我」。

每當有人問起「自我是什麼?」時,或許我們的最好回答,只能是用手指額頭或胸口,沒有其他了!經過 20世紀的佛洛伊德後,「自我述說」變成既是迎向大眾(res publica),也是無意識保守秘密(sub rosa)的事;所謂的「自我」就在「過去的實存記憶」跟「未來潛在的另一種可能性的自己」間創生。

「自我」同時受到外部的環境、文化、他人,及內在的記憶、感受、想法、信念跟主觀性的形塑;既有一致性的自我敘述,也對未來的自我的其他種可能性保持開放。「自傳」是真實跟虛假的角力,是多聲交織的自我敘說,是理解自己的嘗試,是對他者跟自己的一份交代,是不會有最終的完成……。

最後一章,Bruner提問:「所以為何要敘事?」

一來「敘述(語言)」是人類的本能,你看嬰兒愛玩的peekaboo(臉的躲貓貓)遊戲,已經有前語言的戲劇性、感性的敘事特徵,我們似乎從一開始就有敘事的自然傾向,能自然習得表達經驗的句法結構。再者,語言給出的自由跳接力(remoteness)、非對應性(arbitrariness)跟文法( grammar)的條件,使我們要去描述至大無外、至小無內的經驗有所可能。

寫到這裡,我想起據說是刻在德爾斐的阿波羅神廟的三句箴言之一的這句話:γνῶθι σεαυτόν(know thyself,認識你自己)會不會「敘事」就是貫穿我們人的一生,想要認識他人跟自己的既困難又危險,卻也可能帶出安慰、幸福跟愉悅的心智勞作?甚至偉大的藝術品?

接下來,讓我們看看大江健三郎怎麼說?

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大江以「語言為中心」來思考「人是什麼」的問題。他認為文學關注的是表達跟理解人是什麼?及我們的時代是什麼?

他考察「俄國形式主義學派」的觀點說明語言有兩種:一種是「文學語言」,另一種是「日常語言」。前者靠「陌生化」來表達日常,具有「物」的感覺,能接近人的靈魂;後者是自動化反應、不再有新意,使我們視而不見。他點明「語言」是思考的基礎,「思考」是對經驗的注視;當我們透過文學創作,將經驗陌生化對我們顯現時,這就是「明視(理智─情感─靈魂的通透之時)」。

他從自己寫小說的經驗指出,創作時,自己的意識和無意識會同時作用。一開始,是尋找語詞的模糊構思階段,他會掉入自己的精神跟情感狀態,去整體性選擇、刪除跟修改詞句和文體風格;從詞句A1、A2到An的過程,也是創造者的精神/肉體奮鬥的軌跡,是作者面對其時代、邁向新自我的內心活動。

小說,特別是好小說,作者的「陌生化」且具備「物感覺」的語言,能將我們從現存的概念、體驗中解放出來,觸動我們的情感、肉體、意識跟想像力的活力;這觸動人心的機制,只能靠作者的不斷探索、實踐,透過有意識地組織意象(喚起讀者的想像力的語言結構),到構築意象群來組織小說,成為渾然一體、超越作者意識的結構體來完成。

大江認為,讀小說在本質上也是場「能動性」的活動。當我們藉由作家的文字,進入和作者的肉體情感、思維跟精神狀態相似的深刻體驗時,我們能在相同的方向上,去體驗自己的人生和這個時代。

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小說怎樣寫?寫什麼?

大江引導我們來正面接球本時代的「語言危機」,不論是各種意識形態、假新聞、政經權複合的語言,已透過無遠弗屆的媒體傳播,如新的混沌覆蓋住整個地球,深入人心。我們需要練習講「個體的語言」並「保留多元的陌生化言思」,以恢復我們的主體性,一起逃離跨國界的「語言統治病毒」對我們的戕害。

他把小說視為活化人的生命力的語言裝置;是人類欲超越自己和時間限制,面向生命宇宙整體的遠航嘗試。

為了表達和理解,小說家需要多種手法來獲取動力,像是仿諷、自我批判跟引進不同的主題,善用小丑的破壞性創新的能力,或如「荒誕現實主義」透過對時代的邊緣、降格、低級的凝視(他舉墨西哥的波沙達的畸形兒版畫為例),帶我們於主流、中心外的隱性結構來表達整體,尋回人的光輝。

書末,他提到「文學」跟「心理學」的深度關聯。

每當有作家探入意識的深廣領域,進行表達、構思時,即初始已尋得合適的語言及意象工具,但遲早都會遇上陰影、瓶頸、體力跟各種限制困境,變得難以為繼、苦孵無解。他告訴我們,小說啟動的畢竟是人類的整體要素,故文學(或說生命)的穿越(超越),只能通過徹底走入「破壞和新立」、「死亡與重生」的掙扎過程以獲得契機。

這樣,你還要來打造自己的生命故事的鑰匙嗎?

參考文獻:

Jerome Bruner (2002). Making stories──Law, literature, life。Farrar, straus and giroux.

大江健三郎 (2008)。小說的方法。台北:麥田出版。

照 料 生 死 的 靈 魂

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照護的靈魂是什麼?

身為一名精神科醫師,且長年於哈佛大學人類學系教授相關課程的凱博文(Arthur Kleinman)說,他要到57歲,因59歲的牽手瓊安(Joan)罹患「非典型的早發性阿茲海默症」,全家守護她走完艱苦黑暗的十年,再將近八年的心靈沉澱,他才深刻體會到「照護」的本質及我們靈魂的救贖可能,如此寫下「照護的靈魂(The Soul of Care)」這本書。

序言從他的太太「要他滾!」寫起。那是一日午覺醒來,幾乎全盲的瓊安(因為枕葉連帶受損),對他尖叫、拍打、哀求!要他這冒牌貨走!去把真正的先生找來!雖然他知道這是「卡普格拉綜合症(Capgras syndrome)」的發作,使太太突然失去現實感,被妄想影響了情緒行為,但身為先生,他還是很驚慌、絕望,深受打擊。

他一層層展開從童年至78歲,圍繞「照護」主題的生命敘說。這些自傳性故事請讀者自行閱讀,本文我們要追索的是,他長達十年的照顧愛妻的心路歷程。在一次接受哈佛公報的採訪他說:「我原本是一位很糟的照顧者,我是個非常任性、粗心的孩子,很自我中心且極富野心。這十年幾乎完全改變了我,讓我了解人性的層面有多麼重要。」

在太太生病前,他從不需要整理床鋪、付帳單、整理家務,是瓊安在背後打理一切,讓他能全力投入自己的學術跟專業成長;她是大家口中的「太陽」,當學生覺得年輕的凱博文不容易親近,她會代先生提供溫暖的了解和支持;當先生39歲,自湖南長沙的文革受難者的研究返家後出現身心危機,也是瓊安一次次的陪伴和照料,讓他漸漸拾回健康。

他認為是太太治療了他,教他成為更好的人,能夠去關心跟照顧其他人。

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一開始,他們只把瓊安的輕度視力或認知障礙,當作正常的老化,沒太在意。

直到一個周六早上,他們出去跑步,亞瑟在後面綁鞋帶,瓊安跑過二線道的路中央,沒注意右方有貨車竄出來,兩人大叫!車壓過瓊安的腳把她撞倒在地,他們第一次意識到死亡離得這麼近;從此開啟好幾個月的約診、重複檢查、反覆的諮詢,無盡的等待、等待,再等待。

儘管他們的社經地位崇高,他們依舊不被現代醫療當成「人」來對待。超過半打的醫生、專家,都只想完成技術層面的事,沒人關心、在意他們作為病人和先生的感受,沒人看到他們的憤怒和脆弱,沒人提供安撫與支持;即使神經科醫師協助確診了,對後續的「日常照料」仍無話可說,像是「照護」跟醫療無關,現實就是這樣冰冷。

確診當晚,亞瑟緊緊抱住瓊安,告訴她,他會盡一切能力照顧她。她難過地哭、憤怒她的失去、哀傷接下來的生活。睡前,她用雙手捧著亞瑟的臉,看進他的眼睛,以堅定、節制的語調說:「我不會苟延殘喘!我不會死得沒有尊嚴!你和醫生會給我善終。你一定要答應我,我要你答應我。」他倆相擁痛哭,說好要一起承擔。

頭幾年,他們會假裝事情還可以,沒那麼嚴重。瓊安告訴亞瑟:「你看沒那麼糟!」也安慰自己:「這沒這麼慘!我還可以做許多事,多數的事!你別擔心我,我OK!」亞瑟也高興能回報瓊安過往36年的照顧,換他守護她的日常照料。他帶瓊安上餐館、參加派對及各種招待會;哈佛也提供他上課期間,給瓊安的個別照顧,直到她的病程惡化,不再適合參加為止。

之後,兒子罵他沒讓媽媽參加更多的家庭生活,他也覺得自己自私,跟兒女三人悲傷哭泣後,他們找到30多歲的愛爾蘭裔的希拉(Sheilah),加上兒女及亞瑟90多歲健康尚好的媽媽,作為照顧瓊安的支持。

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此後的日子,只剩下顛仆下行的路。

有次亞瑟看著瓊安努力撐出笑顏,想跟親友道別,卻完全站錯了方向,這讓他很傷心!她的視力、記憶力跟理解力都在日漸衰退,個性也從溫和大方,轉成容易受驚嚇、沮喪,對人頤指氣使,甚至情緒全然失控、大爆走;他跟親友得一點一滴見證她的獨特人格及感性的離去。

後來他除了協助瓊安餵食、洗浴、日常陪伴跟情緒照料外,也開始得幫她挑衣服,因為從某一刻開始,她不再能表達自己想要穿什麼了!再後來,她開始尿失禁,得穿成人紙尿褲,有三次,她失禁大便在地上。亞瑟清理時,想起過往太太的優雅跟疾病帶來的苦難,便無可自制地哭!

他覺得自己不能再繼續了!瓊安卻為他打氣:「亞瑟,你可以的!你做得到!」她哀求著,他也做到了,繼續撐下去。

有一晚,亞瑟安靜、沉思地望著入睡的瓊安。他像閱讀神聖經書的聖言誦禱(Lectio Divina)般,細看瓊安的臉。他慢慢掃視她的額骨,拱起的眉毛,雕像般的鼻子跟優雅的脖子,認出她的「神聖性的臨在」就在她的呼吸平緩中。他認出這裡有些什麼……撫慰了他的靈魂,雖然命運仍帶他們下墬。

他在日記寫道,我知道這一切有一天都會結束,但今天是我做為太太的照顧者以來,還算順利的一天。事情仍在惡化,他不時會問自己,我還做得下去嗎?

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2010/7/4在經歷她的混亂大爆發後,大家告訴他是時候了,讓太太住進專門照顧失智症患者的護理之家。

當晚他請希拉待在醫院陪瓊安,他自己卻情緒崩潰、無法抑制地哭;他感到最深的失敗、愧歉跟罪惡感。隔天清晨,他夢到跟瓊安一起度過的鮮活的黃金歲月,與此刻現實的黑暗交疊。9個月後,一個清晨潮濕的日子2011/3/6,瓊安在家人、朋友跟機構的細心照料下,安詳離世。

記得當喪禮結束時,他們帶骨灰去墓地,亞瑟見到天空有道溫暖的光。他們內化了華人的觀點,認死去的家人轉化為庇蔭後代的祖先,他們相信瓊安仍活在他們的生活,也將繼續影響他們。他對林克明教授說:「守護對瓊安這個人的記憶,是此生必須一直做下去的功課。」

凱博文教授說,這十年的照顧瓊安的經歷,重塑了他這個人。這過程非常勞累、經常難以承擔,卻使他跟瓊安深深締結,帶給他情感及生命的意義;照護讓他看穿生命是怎麼一回事?使他學會過與人關係成長的倫理美學生活。他媽媽說:「這經歷讓他成為了一個完整的人!(It has made him human!)」

似乎,只有當我們對無法承擔的人情義理的招喚,回以無盡地承接,才使得愛跟靈魂的救贖有所可能。書末他期待,也許有些讀了本書的人,會把人性化的照護火炬,接著傳播下去……。

◎註:當我寫作此文時,本書尚未有中文版,故文內的翻譯為我自己意譯的結果,並非最嚴謹的翻譯且可能跟王聰霖先生的用詞有所不同,在此說明。

參考文獻:

Arthur Kleinman (2019). The Soul of Care: The Moral Education of a Husband and a Doctor. Viking Publisher.

凱博文(2020)。照護的靈魂:哈佛醫師寫給失智妻子的情書。台北:心靈工坊。

直 面 他 人 之 受 苦 ?

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助人工作者如何面對他人之受苦?

歷史上來看,多數時候人類對異己者都是殘酷的,除了早期的希臘人會羨慕有幻聽的人(因為他們跟神靈比較接近),少數者能在靈性跟宗教領域吃得開外;多數的異己者(精神病人、乞丐、犯人、性病患者、性少數、殘障等),1656年後就被監禁在惡劣的環境裡與社會隔離,此為傅柯說的「大監禁(great confinement)」。

「這群人(還好這份名單文明點了,但還有很多群體在等天光啊!)」從古至今皆難脫離被汙名、排除的命運,經常被視為威脅社會秩序的存在;但在不同國度、社會條件跟發展進程的作用下,我們看到了光譜兩極的對待。此刻,印尼的多數精神病友仍被當成牲口隔離,但芬蘭的病友可以在主體被充分尊重、支持的關係網絡裡,長穩自己。

是什麼因素(或根柢條件)造成如此懸殊的「對他人受苦」的回應?這篇文章讓我們暫時不要以訴諸個人的性情、選擇的方式來回答,而是透過許多人檢視精神醫學發展史,跟考察相關連的社會─經濟─技術─權力─公民力量等共構視野,來窺探此間的「對待他者的集體運動」是怎麼發生的?最後再讓我們回到彼此的「人味(位)」暫結。

簡約來說,20世紀中葉出現「電極療法」跟「精神科藥物」前,人類對精神疾病的處遇能力極有限,棍棒遠多於蘿蔔。法國的精神科醫師Patrick Lemoine說:「那時候能讓病人安靜下來的手段就只有搧耳光、穿強制束縛衣和戴腳環。」與此相對的是18世紀興起,但難以存續的Phillippe Pinel提倡的慈愛、人性化照顧的道德療法。

近兩百年來,精神科醫師忙著給精神科病人分門別類,且愈來愈不走心了,主流是把人的精神失衡,化約成生理疾病的藥物治療;在這模式底下,「醫藥利潤」跟「社會治理」的需求浮了上來。但我們能不能也把「人心的受苦」撿回來?

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當代的精神醫療是怎麼把「人心的受苦」給排除的?

嗯,不好意思!以下我要說實話,預告你這不好聽啊!我自己的實務經驗的簡答是,我們助人者也被體制當成「非人」來對待。你說說看,現在在醫院工作的誰可以沒有業績壓力?誰不會遇到人力資源有限、表單過多,非專業領軍等形勢比人強的情況?

以機構跟體制的「管理鷹眼」來看,助人者的績效要達標,交辦的行政業務有執行好才是重點,這種「結果論」跟「工具化」的管理邏輯,本來就沒有要正面回應人的受苦。當前精神醫療的實務邏輯,也是以「精神症狀的辨識與改善」為主軸,從這左管理、右醫療的雙眼看出去,那裡是沒有活生生的受苦主體的;就算有看到,那也不是他們的責任區。

對此,彭榮邦、翁士恆(2018)指出,或許對精神科醫師來說,以「疾病為焦點」(disease-centered)的治療模式是可以成立的,但對不能給藥的心理師來說,診斷後的「然後呢?」是個不能迴避的議題。如果精神醫學未能直面他人的受苦,回以藥物外的生活世界的人情倫理的關係處遇,他們說,這就是心理師可以集體承擔、深展的人文科學領域。

他們從「批判歷史」(critical history)的角度說明,DSM (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,精神疾病診斷與統計手冊) 作為心理病理學的主流範典,不過是相當晚近的事;這與1970年代,以精神分析療法為主的美國精神醫學界,面臨了「正當性危機(crisis of legitimacy)」很有關聯,至少內部有更科學化的壓力,外部有保險公司不願意給付長期談話治療費用有關。

故DSM-lll的建構,可以視為美國精神醫學界為了因應此項危機的「新的部署(new dispositif)」和解套方式;即讓自己站上嚴格的科學地位,強調易評估且療效快的藥物治療取向,以此重整自己在社會的公信力跟經權位階。

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這個DSM-lll的診斷和治療的標準化平台,讓與精神疾病相關連的產官學的異質性權力及利害關係,都以此為中心重新洗牌,成為「精神衛生醫療產業複合體(Mental Health Medical Industrial Complex)」。

此發展,很可能是人類在歷史開展時的必然傾向;這套模式在臺灣的現今社經文化條件下,也確實較其他取徑,更能快速、直截回應大眾和家庭社會的訴求。當我們思索助人工作者與精神醫療的關係時,我們大可不必在相互敵視、反對的有限領域裡抉擇;而是人文科學如何輔助精神醫療,找回人心受苦的理解與療癒。

在這基礎上,彭榮邦、翁士恆(2018)進一步提出,當臺灣的心理師在思考自己於此產業複合體中的部署(行動位置)時,我們需要自問,是否把DSM這個以生物醫學觀點為基礎的精神疾病診斷系統,視為全然的依歸?尤其當DSM無法提供給非藥物治療取向的助人者們,除診斷外的「直面他人受苦」的療癒實踐指引時。

他們主張,臺灣的心理師可以在DSM的現實下,不抵觸地展開「直面他人受苦」的部署實踐,並從實務經驗跟理論論述的生產積累中,慢慢打開有別於DSM的心理病理學;這「直面受苦」的心理病理學可以是心理師們重建自己的專業主體性的起點。

有別於「自然科學取向」(natural-science oriented)的心理病理學,追求的是客觀、標準化的普遍性知識處遇;「直面受苦」的心理病理學,是「人文科學取向」(human-science oriented)的心理病理學,這意味著,助人工作者如同手工藝師,只能透過關係的締結、真實情感的互動,於未知中緩慢或挫敗地生產對受苦者的個別性理解及倫理療癒的操作。

這樣是不是有「人味」多了?

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回到開頭提及的印尼、芬蘭的例子,我們可以確認,美國的DSM手冊,其實只是特定的時空脈絡下的人造產物;從全世界的歷史觀點來看,不必然如此。

這也是Ian Parker等人,在《解構瘋癲》一書中,透過實踐解構路數(practical deconstruction)要教我們解消掉DSM觀點的遮蔽性,打開更多元的精神病友的療癒路途。「解構」提醒我們,不要把任何一家的心理病理學視為唯一真理,要去檢視、理解在那不同論述底下的政治/權力/經濟/社會氛圍及歷史脈絡。

「解構」關注仍被限制和壓迫的精神病友,引導我們從聚焦於個人責任,轉到對其社會處境的認識,並支持個人汙名的解放和主體的健康成長;「解構」不認為有單一的最好解方,而是提倡多元的政治策略(倡議、發聲、見縫插針)及操作技能(批判、賦權、同儕團體等);「解構」認為學習歷史經驗並具備相關的判讀能力是重要的,好合併上述能力來打開不同的療癒理解的操作空間。

2019年9月19日,我和一群夥伴坐在臺大醫院國際會議中心,聆聽我們的共同朋友林昭生(《精神病手記》的作者),就「再思精神危機」此議題進行發言。他說他要講「在瘋狂中怎麼活的事情」,重點有兩項:「受苦」和「關係」。他認為精神疾病就是受苦,危機則是關係的危機。

他說:「有一次當他被強制綁床,脫褲子插尿管驗尿的掙扎中,最後是一名護理師試著和他聊幾句,在下小夜班後買了奶茶跟麵包給他吃,陪他一段人性的時間,他才在粗暴的醫療經驗中得到關係的銜接(人與人的交會),進而慢慢穩定下來。他覺得我們有許多關於人性的想像可以去做,也應該鼓勵這些人性的可能產生,讓一切不都是斷裂而恐怖的。」

昭生說:「如果我們都可以多想一些關於人的經驗,瘋人不是疾病本身,而是個有血有肉的人,那會是多麼重要的事。」對啊,昭生!這會是多麼重要的事。值得我們大家一起來爭取!

參考文獻:

伊恩.帕克等 (2016)。解構瘋癲──精神疾病的製造與解放。北京師範大學出版集團。

林昭生 (2019)。再思精神危機發言稿。2019/9/19「2019台灣推動精神障礙者社區服務模式」焦點團體I。

彭榮邦、翁士恆 (2018)。直面受苦:人文臨床心理學的心理病理學芻議。中華心理衛生學刊,第三十一卷,第三期,227-251頁。

Patrick Lemoine (2015)。理解瘋狂──精神科醫生手記。北京外語教學與研究出版社。

◎致謝:謝謝昭生允許我引用發言!

為 祂 養 護 所,V I T A

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這是Catarina女士在巴西的精神養護所VITA活過的故事。

VITA (拉丁文為「生命」的意思),位於巴西南方約兩百萬人居住的城市Porto Alegre,一個地圖上沒有記載的地方。1987年,Ze das Drogas先生(前街頭毒販),在領受聖靈的訊息後成立了這機構,讓和他過往相像的人,精神病患、失業、無家可歸、被社會遺棄的人,能在這裡獲得照顧、找到神,重獲新生。

雖說裡面有復原區跟醫護站(infirmary),卻從未編制醫護人員,也未向政府註冊為健康照護機構(故無需被列管);因此,我稱VITA為「為祂養護所」。

這間養護所的物質資源(衣物、食品、藥物),多靠民間捐贈;人力面,有位慈善醫師每周來看診一次。住民的日常照料,全靠無償志工的幫忙,他們有些從復原區過來,有些早年有藥酒癮;據說有一年,曾有20位住民於一個月內陸續死亡,後來發現和工作人員不懂藥仍自行給藥有關,導致許多人因心臟失效死亡。

這裡的環境髒、設備差、毫無正式的醫療可言,就算發錯藥死過好多人,依舊沒有被政府監管!相反的,巴西的社會,從公家到民間,繼續把被視為沒有生產力、不被想要的人們,送入與VITA相似的機構。

1997年3月,來自美國的巴西裔的人類學家João Biehl,遇見了31歲的Catarina。他從200多位住民間注意到她,感覺她想從虛無中站起來,想參與對話,不想和命運屈服。在徵得她的同意後,他開始到VITA做博士後研究,於2005年發表「VITA─生活在被社會遺棄的地方(VITA─Life in a Zone of Social Abandonment)」的民族誌寫作。

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Catarina出生於1966年12月1日,從小家裡有許多手足,她說自己只讀到小四,18歲時嫁給Nilson Moraes,成為家庭主婦。

21歲(1988/4/27),她首次因為情緒激動、幻覺、夜間在街頭流浪,被送進Caridade精神醫院。之前,她沒有精神病史,只有母系家族中有位舅舅自殺;至1992年12月的第三次住院期間,她被兩間醫院給過多種診斷:精神分裂、產後憂鬱、心因性精神病、不明原因的精神病……等,這次則因放火燒了先生的衣服跟文件,被強制就醫。

她說我生了第二個女兒後,就開始走路困難、有時會痙攣,因此不能回鞋廠工作(她自認有風濕病,但長年沒有醫生對此回應)。她認為先生都跟醫生說謊,說她會情緒失控、打小孩,卻不說自己外面有女人,她氣到在醫生面前打他,結果被打針、約束、住院。她說我對醫生過敏,他們都只會開藥,沒有聽我說話。

她告訴João,我在VITA是因為我的腳有問題,若我要回家就要先去醫院。她說,我的手足說我來VITA就不會一個人孤單在家了,這裡有更多像我這樣的人,我們會有自己的社會。她說,我的家人也許還記得我,但他們不想念我。她問,為何只有我要吃藥?

夜晚最難熬,這時我最孤單,想要觸碰他人,我有慾望,我有慾望

她說,她有寫字,寫她稱呼為「字典(dictionary)」的東西,這樣就不會忘記字。從1999年12月到2003年8月間,她一共寫了21本筆記本,成為她的字典,其中有兩本被志工丟掉,有些João幫她保留。João除了一次次聽她說自己的故事,也跟她討論她寫的字典。

她在字典中描述自己是一座「殘廢的雕像(Estatua entrevada)」。多數內容都是潦草手跡、不連貫、殘片般的字彙或短句。

離婚  字典  紀律  診斷的  結婚的自由  買賣的婚姻

在疼痛的子宮裡  我給你我的生命

找到靈魂的治療

月光保衛我  對L我寫下愛  對R我寫下記憶

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對於Catarina的故事,João Biehl指出,因為她想說,使我們有機會從她作為被遺棄者的證言,去窺見、理解此間,從個人到群體的諸力(主體、家庭、情感、關係、藥物、政治、經濟等)的交纏相生的連動現象。他提出了多項反思:

◎ 社會關係的死亡(social death):像Catarina一樣住進類VITA機構的人,他們和原生家庭的關係,他們身為公民和群體社會的關係,根柢上被取消了。他們成為一群被排除、流放在所有人際及社交網絡外的人;João說在真的死亡來臨前,他們已被宣判為社會關係、人際關係的死亡。

◎ 不再是常人(ex-humans):凡被標籤為瘋子並住進VITA後,你便不再擁有自己的身體和自由的主權;你成為只有過去、現在斷片、沒有未來的存在;不論你再努力,都難以獲得常人才有的自主權利。

◎ 社會的精神病(social psychosis):João分析精神醫學的論述發現,主流的「社會隔離」、「重藥物,少關係治療」、「標定症狀,輕主觀苦痛」、「盡社會倫理,卻對病人無法道義」的結果;與藥物技術─經濟收益─社會治安至病房管理到家庭的有限照養能力等現實條件的優位順序脫不了關係。

在這邏輯底下,我們對他人的「病」及最低限度的日常照顧,即是一切倫理責任的完成。我們能不能察覺這現實對貧病殘痛之「人」的影響?並招喚救濟、修正、調整、療癒的可能?

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後來呢?

João請醫生朋友為Catarina的無法行走看診,發現她有眼球震顫及運動失調;經血液和大腦照影檢查後,確認她有一種特發於葡萄牙及Azorean移民的遺傳疾病Machado–Joseph disease (MJD),也稱呼為第三型的脊髓小腦運動失調症(spinocerebellar ataxia type 3,SCA3)。

這疾病會使患者的走路、肢體動作、眼球、發音及吞嚥動作逐漸失調,但不會影響智力,目前沒有有效的治療,只能透過復健來延緩惡化。João自問,我要如何說明Catarina 21歲後,曾被診斷為精神分裂、產後憂鬱及急性精神病呢?

可能的解釋是,她當時的確有急性期的精神症狀;後續多年的抗精神病藥物的副作用,也會導致身體動作的失調。雖說在VITA的這些年,她的精神症狀並不明顯,但也要14年後,她的家人朋友才不再說她是瘋子,改說她過去受了很多苦;以前開抗精神病藥物給她的醫生,也說她現在的心智正常了。

Catarina的女兒Ana及養父母曾去看她,她非常開心!2003年9月15日,João接到VITA的電話,告知Catarina死了。解剖得知是死於幾小時的極度疼痛與發燒的腸出血,整個過程都沒有人發覺或提供醫療協助。

Catarina Ines G.(1966/12/1—2003/9/16,享年36歲)最後被葬於家族墳墓,那天全家人都出現了,包括前夫及孩子們。

參考文獻:

JoãoBiehl (2005). Vita: life in a zone of social abandonment. Berkeley: University of California Press.

臺 灣 慢 性 精 神 醫 療 建 築 的 前 世 今 生 與 未 來 ?

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我們對臺灣的慢性精神醫療建築,了解多少?

清朝年代並沒有精神醫療的紀載,只有類似「養濟院」的民間機構,專門收容路倒、無家可歸的病人(包括精神異常者)。日治時期(1895-1945)的明治38年(1905),台北市萬華區出現了第一間的私立精神病患收容所「仁濟院」,裡頭為「禁閉式」病房,據聞其隔離病房的設備比監獄還不如。

大正13年前(1924),多數精神病患的手腳是被鎖練固定的、無法隨意走動。昭和4年(1929),日籍醫生中村讓創建了私立「養浩堂」,為台灣的第一間私人精神專科醫院;同年台北的私人「愛愛寮」成立,裡面有「木造籠子」的病舍,用來監禁嚴重的個別精神病患,算是早期的保護室。

治台40年後,昭和9年(1934)臺灣才有了第一棟的公立精神病院「養神院」。此時的「養神院」可收容100床病人,建成社會學家Goffman說的「完全機構(total institution)」,內有本館、病棟、廚房、官舍、娛樂室、屍室及解剖室等,可與社會隔絕,內需自足地集中管理病人。

此前的殖民政府,幾乎完全忽略對精神病患的照顧,主靠民間的私立機構在收容、養護,或平民以漢藥秘方、宗教療法、自行監禁的方式來自力救濟。昭和11年(1936),日本將「精神病者監護法」及「精神病院法」施行於台灣。當時全省共有387張精神病床,但與養神院的院長中脩三,透過警察系統普查所推論的約7千名精神病患量相較,可知當時的精神醫療資源非常缺乏。

由此來看,日據時期的精神醫療是以「隔離─收容─監禁」的方式在處置精神病人,以維護社會治安,避免官民都害怕的不幸事故。

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二戰結束的光復初期(1945-1971),日籍的精神科醫師已經遣返日本。

此時全臺可以收容精神病患的床數不到400人,民間的私人救濟院、精神醫院還是扮演了重要的收容機構的角色,但和實際的社會需求還是差距很大;直到民國53年底,全臺的精神病床數不過621床;民國54年的省立醫院中,只有省立錫口療養院跟省立高雄療養院在收治精神病患,整體床數仍無法滿足社會需要。

民國43年(1954)始,國民政府使用4千2百萬美援的部分款項,透過該年在行政院設的「國軍退除役官兵就業輔導委員會」,來增建早期的精神醫療設施;如民國46年的玉里榮民醫院,49年的「省立高雄療養院」,跟55年委託玉榮設立的「玉里養護所」等,就是為了擴充全臺灣供應不足的精神病人的收治量。

此時的建築特色,因為玉榮有軍方背景,就蓋得如軍舍,一排排整齊地座落在棋盤的基地上,配有司令台、操場、集會堂等設施。47年的台中靜和醫院,則蓋出西方典型的全景建築(panoptical building)的「扇形病房」,病人睡覺時腳心直接朝向護理站,身旁完全沒有隔檔,一切舉動都在「監視/照護」下。

整體來看,因為經費及人力欠缺,此時期的機構多只能提供「公共性」的室內活動空間,對「私人領域」的著墨幾乎沒有;除了如軍營的一、兩百人的上下大通鋪(沒有隱私),常用的空間也得複合使用,把活動室充當餐廳或團體室。

若內部沒有可管制的封閉內庭,加上沒有或少有參與戶外活動的機會,他們的生活領域就會十分狹小、擁擠且衛生驚人!3

民國60至79年(1971-1990),算是「收治療養」轉進「積極復健」的時期。(此為沈獻程先生的分期,2003)

此時全臺的精神病床依舊供應不足(民國69年估算需要兩萬床,但實際上僅有6023床,只能回應30%的需求);民國72年後(1983),三所超過500床的大型療養院陸續成立(省立草屯療養院、省立八里療養院跟高雄凱旋大寮院區),加上玉里兩間大型機構約5500床的量;至民國79年,全國的精神病患的住院總床數約有12224張,可供全國六成以上的需求。

民國69年(1980)是道分水嶺。除了政府立法,將精神疾病由原來的「社會處」、「社會局」轉由「衛生署」、「衛生局」承辦,意味精神醫療不再是「社會救助」,而是醫療業務並增加預算;此時的機構也開始強化「職能復健」及「社區復健」的觀念和設施,如:職能復健場、戶外活動場、禮堂、體育館、康復商店、庇護工廠、園藝治療空間、畜牧治療場等。

但因為多數機構地處偏遠,加上醫療人力不足、相關法令制度未完善,且社會對精神病人的接受度不高,故住民難以和社區鄰居有真實互動,只能進行以醫院為基礎(hospital-based)的擬社區復健活動。此時期的建築,多未能提供居家生活化的氛圍;戶外活動庭院缺少綠色植栽;住民被安排按表操課的生活,雖有公共空間,卻少有個人的隱私和自由。

同時段的74年,衛生署開始對公私立精神醫療院所進行評鑑,並籌建「精神醫療網」;76年,解嚴後的精神病患的家屬團體發揮了影響力,促成79年(1990)的「精神衛生法」的立法實施;69至80年間(1980-1991),衛生署從一年15萬的精神醫療預算增加至9億並強化相關專業人員的培植,都是背景的重要推力。

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79年(1990)至今,我們繼續朝提升精神醫療的品質走,但遭遇很多困難。

沈先生的論文指出,民間對精神疾患的接受度低,79年後增建的慢性精神醫療建築,依舊只能蓋在偏遠地方;有少數機構開始嘗試類度假村的外觀意象,除提供現代設備外,也佈置溫馨的居家氛圍(但這只是少數,多數空間還是老派的單調、刻板;現實是精神科的營運績效不比一般科,加上社會的支持度弱,很難爭取到足夠資源!)

前代被詬病的:戶外空間的使用率低、環境綠化不足、過少隱私空間、只能提供院內的「擬社區復健」的狀況。在人力不足、經費有限,跟國民的接收度和社區的復健支持系統(院外的復建商店、庇護性工作場、康復之家、社區復健中心等)都沒準備好的此刻,依舊難以推行。

上周二(2019/8/6),我們邀請沈獻程先生到玉里醫院演講其論文專題。綜合他的論文和口頭回應,及我這些年的臨床見聞,我整理出臺灣的慢性精神醫療建築的未來可能出路如下:

1.社區復健計畫需要公部門當前導者。2.病室的景觀、色彩可以提供更多的居家舒適感。3.彈性應用科技(電子監視器、感應震動器),來提升病人的隱私。4.增加綠化空間及戶外空間的使用率。5.未來的翻修或新建案,建議用預算的10%做好前期研究,把空間的調整權力,開放給員工、住民甚至社區民眾,一起參與、討論、整合。6.社區跟機構有對彼此開放的空間和實質的往來互動。

這一切,及合理的健保給付和醫病比,民眾、媒體對精神疾病的去汙名化,相關人權、法令的提升,都不會改變得很快(有些現在看來也不太能變)。就算如此,我們還是得耐心、合力地爭取。

◎致謝:謝謝沈獻程先生博士級的碩士論文,為我們留下札實、豐富的田野紀錄與報告,讓我們有機會回顧並展望這議題!謝謝我們醫院的精神科贊助費用,讓我們能邀請沈先生來進行專題演講!謝謝您們!

參考文獻:

關華山、沈獻程、胡銘珊 (2001)。台灣精神醫療機構環境設施基礎調查研究(慢性病房部分)。行政院國家科學委員會補助專題研究計畫成果報告。

沈獻程(2003)。台灣慢性精神醫療設施的歷史變遷研究(1895-2000)。東海大學建築研究所建築碩士學位論文。

維 也 納 佛 洛 伊 德 博 物 館

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Berggasse 19號,這是佛洛依德在維也納生活及工作37年的寓所住址。

他在這裡發展出心理分析、治療個案,並寫下多數的重要著作。直到1938年6月,高齡82歲的他,在忠實的女弟子瑪麗亞.波拿巴公主的協助下,迫於納粹情勢逃離維也納,抵達英國倫敦。如今,英國擁有另一間佛洛依德博物館,展示其古董收藏品、老家俱、各式文件照片,及著名的分析躺椅等。

1971年,其維也納的老住處,終於以博物館的面貌對外開放!亮點是女兒Anna Freud捐贈的如實重現的「等候室」,及募集的超過4萬冊的全歐洲最大的心理分析圖書館。往日,這等候室只會給一名預約好的病人使用,直到前位病人從暗門離開後,才會讓下一名病人進入心理治療室;這可是一週分析六次也有的年代。

自1902年始(佛老46歲),這間「等候室」也是每周三,他跟其他醫師、專業人士和社會名流,相聚談論心理分析及各種議題的空間(阿德勒、榮格都曾參與過),並於1908年成立維也納的精神分析學會,奠定往後國際的心理分析的發展基礎;這牆面上的照片、獎座、證照及團體合照,都見證了心理分析的誕生。

我們參訪的此刻,正好遇上其重新裝修,暫以Berggasse 13及隔巷的Leich-tensteinstrasse 19作爲展示空間(預計2020年5月完工)。當我們逛完後者的佛洛依德商品區,要趨步離開時,我想起忘記付咖啡錢了。一回店裡,向頂著薰衣草紫、粉紅雙色的俏麗店員講起,她笑燦燦地說:「對喔!我完全忘記這事了!」

既然佛洛伊德的魂靈對我們的來訪這麼大方,我們就來好好品讀一下,他(心理分析)在這些年的經歷滋味。

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Sigmund Freud出生於1856年5月6日,在奧地利的弗萊堡(今屬捷克共和國)。他的父母,Jacob(羊毛商人)跟Amalia Freud都是猶太人,在他出生後,共有五位妹妹、兩名弟弟陸續誕生;兩名同父異母的哥哥也與他們同住。

1859年8月,他們全家人因經濟因素,搬至對猶太人逐漸開放工作、商業、科學、學術及政治參與機會的維也納。這對從小自稱「書蟲」的佛洛伊德來說,正是有助於教育的地方;小學起,他就對閱讀Philippson的聖經故事充滿熱情,受達爾文的影響,他於1873年(17歲)成為維也納大學的醫學生。

一開始他專注於動物學(zoology)的研究。1876年(20歲),他加入Ernst von Brucke的生理學研究所,成為近六年的研究助理。1881年3月(25歲),他獲得醫學學位;為了經濟獨立跟成立自己的家庭,他接受維也納地方醫院(AKH)的職位。

1886年4月,經過巴黎和柏林的研究停留後,他成為維也納市中心,首間孩童公立醫院的神經部的主責醫師,出版過六篇關於腦麻痹的病理學、症狀及治療學的論文,成為這個領域的專家。五個月後,30歲的佛洛伊德娶了來自Hamburg家族的Martha Bernays為妻,兩人共育有6名子女。

據說,他們是在1882年的4月初次見面,會後佛洛伊德開始寫很多熱情的情書追求她,雖然兩人願意私訂終身,但Martha的母親認為佛洛伊德太窮、加上控制慾強(不讓其他人追Martha;為了投資問題,要Martha跟兄長決裂),直到他放棄教職並選擇執業賺錢,才逐漸解開和岳母的嫌隙,四年後與Martha完婚。

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早在1885年10月(佛老29歲),當他去巴黎五個月,於神經學家Jean-Martin Charcot的指導下從事研究時,他就對19世紀末,常見於巴黎和維也納的年輕女士的「歇斯底里症(Hysteria)」感興趣;這種找不出神經學原因,好發於年輕、受教育的富裕家庭女性的身心症狀,Charcot是使用催眠,來作為誘發跟移除症狀的實驗性方法。

回到維也納後,佛洛伊德除了翻譯Charcot的研究論文,也開始和Josef Breuer醫師合作。他們假設,歇斯底里的症狀是由創傷及伴隨的不足的情緒宣洩造成的,故治療上不採取傳統的電療、藥浴或按摩,而是使用催眠引導來促發病人的宣洩(catharsis),好改善相關症狀;並於1895年(佛老39歲)時,兩人出版合作的「歇斯底里症研究」一書。

雖然他從1893年(37歲)就開始記下自己的夢,但要到1896年(40歲)他才開始有系統地分析自己的夢,並第一次使用「心理分析(psychoanalysis)」一詞;1899年(43歲),他出版被視為心理分析的奠基之作的「夢的解析」一書,將夢視為抵達人類無意識的忠誠之路,並持續一生,發展他的心理分析的深厚理論。

此時,他已搬到Berggasse 19且私人執業。接下來的20年,除非週日,他每天都開業做分析,花兩小時給非分析的病人;從收據、費用清單的紀錄來看,他的病人主要都是住在第一區跟第九區的高社經地位的人(貴族、公務員跟學術圈)。

因為猶太人的身分,他可是當足20年的講師,才在1902年(46歲)獲得優良教授的頭銜;想當年,他可是被老派的神經病理學醫師及學界,視為我行我素、固執怪癖,不時發表不勘論述的人,而集體反對、挖苦、嘲笑、諷刺他;即使到今日,他依舊是個充滿爭議,影響力及批判皆具的一號大人物。

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日常生活方面,他喜好:抽雪茄、收藏古玩、旅遊、跟朋友玩Tarock牌卡、養狗及種花。

他說自己是從24歲開始染上「吸菸這甜蜜的習慣」。改抽雪茄後,有時會一天抽上20根,即使在1923年(67歲)確定罹患下顎癌,至83歲死亡前,經歷33次痛苦手術的他,始終沒有放棄過抽菸;作家Katie Roiphe認為「這是他的禁忌、他的缺陷、他的非理性,並因此而對他重要,帶給他生命力。」

蒐集古玩則是他活著時的顯著風格,他自稱在收集「又老又髒的神(my old and dirty gods)」,反應他對考古學、古老文明及神話的著迷,猶如他寫作時的旁徵博引,試圖穿越久遠的時空。

生命的最後一年,Stefan Zweig曾去佛洛伊德在倫敦郊區的住宅拜訪他。他描述,83歲的佛老已經重病纏身了,戴假牙說話的他顯得很吃力,但性情卻較過往寬厚、隨和,會將一隻胳膊搭在你肩上,眼睛在鏡框後面,靜靜望著你。縱使身邊的人不時建議他可以服用止痛藥,他卻說:「我寧可邊受折磨邊思考,也不願意失去清晰思考的能力。」

1939年9月21日,他讀完巴爾札克的小說「驢皮記」的最後一頁。闔上書本後,他再也不能工作、讀書了。他告訴私人醫師舒爾:「我沒法再繼續下去了。現在只剩下折磨,一點道理都沒有。」舒爾按照生前與他的約定,先是給了他1/3克的嗎啡;在他陷入昏迷又躁動時,給了他更多嗎啡。

1939年9月23日,他在清晨時分停止呼吸,看起來就像是睡著了。女兒安娜寫道:「我相信,沒有什麼事情比看著最親近的人喪失他們最為人所愛的特質更糟糕的了。我很慶幸我父親直到最後一分鐘都保有他自己。」如他自己在《超越享樂原則》中寫的:「生物只想以自己的風格死去。」

畢竟他的思想遺產及追求真理的意志,還是活了下來,對不同時代的我們,發出精彩、獨異、爭議不止的光。

參考文獻:

Stefan Zweig(2005)。昨日世界──一個歐洲人的回憶。台北:邊城。

Edmund Engelman (2016).Sigmund Freud: Berggasse 19, Vienna. Brandstatter.

Katie Roiphe (2017)。不要靜靜走入長夜。台北:木馬文化。

我 們 與 苦 的 距 離

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你也覺得人生很苦嗎?

幾乎我們走到哪裡,苦痛就尾隨不離,比寵物或愛人更與我們常相左右。即使生活暫時清安,歲月靜好,我們知道這些幸福也會有用完的一天;某一刻,各種煩惱還是會找上門來,教我們如何是好?

我呢,這陣子都在修練「如何調息憤怒?」的這門功課。除了找資深的心理師談、跟朋友訴苦,我也運用多種心理學方法來調適自己,並閱讀一行禪師談「如何轉化憤怒?」的多本書,來練習深化「覺察」跟「靜觀」自己的「心火」,究竟是怎麼回事?

這是佛法建議的方法,當我們「憤怒」了,先回到好好的呼吸或去散步、吃塊蛋糕都好,就是別「火上加油」!繼續給彼此的情緒增添薪材。在我們有能力去「深入傾聽」跟「使用愛語」和對方溝通前,我們需要先回來為自己做同件事:好好「傾聽」跟「覺察」自己怎麼了?把自己的受苦身心給關照好。

我們被關心、理解後,憤怒之苦才能減弱,我們才不會被情緒掩沒,能有些平靜去看待「自己和他人在氣什麼?」當我們更看進去時會發現,他人的言行不過是引燃我們情緒的火種而已;在我們心裡,存在著連自己也不太知悉的情緒議題,這才是我們跳腳的底層原因。

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讓我跳腳的原因是什麼?

一、相互覺得未被理解和回應:

我觀察職場上,幾乎在各個階級間,不時都會發生上屬指示,但下屬遇到困難,無法說不或調整空間有限的情況;這時候,雙方都會覺得自己的期待沒有被好好回應,各自的苦楚不被理解,甚至怨懟起對方來,形成一個衝突或卡住的苦結。

多數時候,兩方會選擇聽從指令、顧大局,或各自退讓些、以妥協來完成任務(當然也有持續交惡的例子);但「各自的心情」就被晾在一邊,不知怎麼處理?

二、我的情緒議題被觸動到:

我發現自己比一般的心理師,更去關注、在意個案的福祉,願意花更多時間、心力,甚至自掏資源去照顧、回應個案的需求;常在個案會議及官方場合上,質問系統的不及處並訴求回應,對於不變和改善有限的結果感到氣憤、傷心。

我得承認並接受自己,在心理工作的態度、舉止、思維上,與自己的成長、教育和未整理好的身心議題都有關。難怪我的反應比一般心理師大,我的傷痛也在呼求照顧,不想被放棄不是?

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對於我的「兩個症頭」,一行禪師會有什麼建議?

一、我們要學習有智慧的講話和回應的方式:

禪師比喻「發火」,就像是我們的房子(身心)著火了!我們滅這火的裝備就是「深度傾聽」跟「澆灌愛語」。

「聽」的時候,我們就是讓彼此好好說,不打斷、批評、評價、分析或情緒回應;如此,我們才有機會聽到,彼此的言行都和各自的受苦有關,這樣的「理解」,會讓我們喚醒些對彼此的「慈愛」。

「說」的時候,我們要慎選用詞,不要用尖銳、攻擊或抓話頭的方式,去升起彼此的情緒城牆;我們不用隱藏自己的情緒,去討好對方;我們要提醒自己,兩敗俱傷是沒有意義的,為了自己的「轉苦得樂」,我們選擇用中性的語詞、友善的語調,跟能促發彼此正向情緒和理解的方式來互動。

二、以社群來照顧、慈愛自己的情緒結:

只有當我們自己的「情緒結(各種苦結)」,被擁抱、理解、緩苦後,我們才有能力去函容他人的受苦,並理解(聽懂)他的心聲是什麼?

每當自己迷失時,就讓朋友、社群來幫助我們吧!讓自己被友善傾聽、洞察回應,並被澆灌愛的陪伴和話語,這是我們能為彼此做的美好的事。經常正念呼吸和接觸大自然的好能量,也能幫助我們重返身心的平衡。

一行禪師認為,重點不是去抱怨外在世界讓我們不斷地受苦,而是我們要一次次回到內心世界,夥友伴經營能「相互理解」和「澆灌愛語」的社群;讓我們成為解除彼此心苦的火炬,轉樂我們與苦的距離。

閱讀書籍:

Thich Nhat Hanh (2001) Anger—Wisdom for cooling the flames. Riverhead books.

Thich Nhat Hanh (2004) Taming the tiger within—Meditations on transforming difficult emotions. Penguin group.

Thich Nhat Hanh (2013) The art of communicating. HarperCollins.

1980 年 臺 灣 的 精 神 醫 療 概 況

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1980年的臺灣精神醫療,長什麼模樣?

讓我們透過陳永興精神科醫師,於民國69年(1980)2月至4月間,偕同衛生署、處多人,由北至南走訪80家的公私立精神科醫院診所(不含軍方醫院),考察的醫療設備及人力現況等調查結果,來窺探彼時期的精神醫療的大致樣貌。

首先是公私立比例,只有7家是公立機構,其餘62家是私人的診所醫院,11家是財團法人所屬;顯示政府對精神醫療的照顧,遠低於私人及財團法人的比例。地區分佈上,也呈現很不平均的結果,四大都市擁有過半的醫院診所,苗栗、南投、台南、台東、澎湖,這五個縣連一家精神醫院診所都沒有。

專業人力也是嚴重不足。彼時,臺灣的每萬人口只有不到0.1位的精神科醫師,達不到世界衛生組織標準的十分之一。80家機構中,只有臨床心理技師24位,社會工作者27位,作業治療師35位,跟護理人員758位(其中436位有執照,322位無執照,稱為「護理助理人員」)。

這意味著,只有少數醫院(調查說,就12家!)可分配到較充足的設備跟人力資源,其他的62家的診所醫院,只能招募未受過完善精神科訓練,或參加退役軍醫特考及格,或甄選考試及格的乙種醫師來執業;在收容為主的私人醫院中,因為經費有限及專業人力不足,日常護理幾乎都由護理助理員或僅雇用男性工友來代替,更別提擁有其他職類的專業人員。

整體來說,這是一個精神醫療資源欠缺且分配不均,相關專業人員的質與量皆嚴重落差、不足的年代。

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在有病房的58家機構中,只有12家的設備較完善,並提供有藥物治療、心理治療、復健作業、家族或團體治療、環境治療的配合使用;29家只有簡單的藥物治療,加上簡單的心理或作業治療;10家幾乎沒有治療,就是長期的收容或說監禁隔離。

普遍病人的活動空間狹小,鐵窗柵欄外,房內的設施簡陋,缺少各種休閒娛樂跟復建治療的設備;尤其在貧民施醫的特約院所或救濟院的附設養護所裡,這幾百人的擁擠環境中,病人的營養不良、衣服破爛、身體發出惡臭,皮膚病跟肺結核沒有獲得治療,餐廳、浴室、廁所十分陰暗、骯髒,都是發生過的事。

半數以上的醫院診所都缺乏護理站、活動室跟庭院,也沒有保護室、急慢性病房的區別,當病人吵鬧、暴躁或有危險舉動時,通常以禁閉室隔離,或施以腳鍊、手銬處置。陳醫師說:「這樣的日子既沒有歡樂也沒有希望,年復一年的在裏頭坐以待斃。」

收費方面,每個月包含醫藥、伙食的平均費用約8千到1萬4,但就像跟社會局(處、科)簽屬貧民施醫的34家的公私立特約的醫院診所,對病人的治療、照顧及設備的差異很大;每個縣市對精神病人的待遇也不一樣,沒有一致的標準。

病歷管理上,只有12家記載詳實且有專人管理,大部分52家的病歷內容都過於潦草、簡單,甚至連診斷、症狀描述跟發病過程都闕如,只寫上所用的藥物;甚至還有某養護所的病患住了十多年,其病歷只寫不到一頁。

醫檢設備方面,大部分的私人診所醫院都缺乏基本的血液、尿液等生化檢驗設備,只有公立醫院或少數幾家的財團法人醫院,才擁有上述及心電圖、X光、血清梅毒試驗或血清鋰鹽的檢測能力。

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民國60年(1971),官方曾從臺大醫院精神科做過的精神疾病的盛行率調查,推算出全省的精神疾病總床數應該有1萬5600床;但到民國69年止,病床數尚不到推估值的一半,僅有6023床,其中1780床在執行積極治療,4243床只收容長期的慢性病人。

他們的調查發現,彼時的精神病人一旦被送入住院,就很少有機會返回社會。平均82%的病人沒外出、外宿過,家屬地址不詳者達55%之多,當有地址登錄的病人前往家庭訪視時,僅30%能找到家屬;當時多數的私人特約精神病院都無提供積極治療,最終病人就是長期的與社會隔離,呈現出慢性的敗壞現象。

他們指出應該有超過60%的病人是可以回到社區治療的(尤其是20至49歲間的青壯年)。但因為:1.找不到或無家屬2.病人的症狀仍存3.家屬有照顧、情緒跟經濟上的困難4.社區的精神醫療資源跟經費嚴重不足5.社會對精神疾病的認識和接受度有限(彼時以排拒居多,現在可有太大改變?)6.尚未有保護救濟精神病患之人權觀跟社會福利辦法等……。

多數的他們(我們的家屬、同胞或自己)就難以獲得適合的精神醫療照顧,甚至餘生皆難以回家了。

陳永興醫師曾在報告的序言這麼寫:「筆者絕無批評或指責任何個人或任何單位的想法,相反的,對於所有從事精神醫療工作的個人或團體所遇到的困難,筆者有極深刻的體驗,照顧精神病人是極為吃力不討好,而為社會上大多數人不想做的。可是要改善目前台灣地區精神醫療的種種問題,絕不是靠少數現有的人力和設施就能解決的,因為這是整體社會的問題。

是啊!如何照顧比我們弱勢的精神病人?這是考驗你我想要擁有怎樣的社會成熟度?以及保護彼此的身心健康和安全的問題。

參考文獻:

陳永興(1981)。飛入杜鵑窩──台灣地區精神醫療實況報導。自費印刷書籍。

註:本文照片皆引自上述書籍。

臺 灣 精 神 醫 療 的 百 年 簡 史

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大正六年,西元1917年,崛內次雄聘請日籍教授中村讓來台授課「精神病學講義」,從此開啟了臺灣醫學界對精神疾病的專業學習。

陸續中脩三、奧村三吉、米山達雄、黑澤良介等精神科醫師,也相繼來台進行教學研究工作。隔年,台北市的仁濟院開始較有規模的收留精神病患,這年代採取的都是「監護隔離」的方式。臺灣總督府曾於1923-1935年間,派警察做過5次的人口調查,中脩三認為,此時全台的精神病患人數,應為官方調查的兩倍,約七千人左右。

昭和四年四月(1929),時任台北醫專精神科教授的中村讓醫師,在台北市舊宮町建立可收容41名精神病患的「養浩堂」病院(設有監置室),是臺灣精神病院的始祖;昭和九年(1934),臺灣總督府於松山五分埔設立「養神院」精神病院,由中脩山教授擔任醫務主任,是公立精神病院的濫觴。

昭和十一年(1936),日政府公布「精神病院法」及「日本精神病者監護法」於台實施;同年,台北帝國大學醫學部(現國立臺灣大學醫學院的前身)成立。隔年(1937),日本政府指定台北養浩堂醫院、台南永康莊私人醫院為精神專科醫院,台中救濟院附設靜和醫院為代用精神醫院;此時的收治規模都不大。

昭和六年十二月(1939),台北帝國大學醫學部開設精神患者的住院病房。昭和十六年五月(1941),根據醫生助手渡辺元的說詞,彼時治療以「電痙攣」為主,且因戰時的藥物缺乏,奎寧跟胰島素都難以供應,故無法進行「胰島素休克治療(insulin shock treatment)」。

昭和二十年(1945),台北帝國大學醫院遭到美軍的炸彈攻擊,全院疏散至大溪;彼時的台籍精神科醫師仍相當少。二戰後,國民政府遷台,整個社會突然陷入一場翻天覆地的震盪。

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民國35年(1946),日籍教授中脩三返回日本,由副教授黑澤良介繼續教學至該年底;36年1月由台籍林宗義先生出任主任,此時台大精神科的房舍破舊、設備簡陋,一切都等待重建。

林宗義指出,因為台灣深受日本沿習的德國精神醫學理論體系的影響,故戰後初期使用的診斷名稱都和日本相同。但不久,他們就得開始學習北京話跟大陸帶來的美式醫學教育;民國39年始,台大醫院的病歷,也從日文、德文轉成中文、英文紀載。

這初期,林憲教授說台大精神科是以「比較文化精神醫學」為重心,並投注「精神疾病流行病學」的研究。這年頭,還有兩個風潮,一是留學美國,二是動力精神醫學的興起;隔年,台大開始進行個別的心理治療。民國42年後,精神病房的治療團隊,開始有臨床心理師、社會工作師跟職能治療師的加入。

44年(1955),臺灣省衛生處成立了「心理衛生委員會」,由林宗義醫生負責全省的心理衛生工作的策劃;同年,台大醫院設置臨床心理部,由柯永河先生擔任主持人。45年,臺灣省衛生處跟台大醫學院合作,創設「台北心理衛生中心」,一來進行兒童心理行為問題的輔導、診治工作,二來實驗社區心理的保健服務,並從事出版、專業人員培訓跟國際交流等活動。

這幾年,台大醫院的門診患者激增,精神科病房除了進行身體療法為主的胰島素休克療法、電擊痙攣療法、持續睡眠療法跟發熱療法外,也輔佐作業治療跟康樂活動。

民國46年後(1957),除了電療法外,胰島素療法已逐漸取消,改由精神藥物跟各種心理治療、行為治療、團體輔導、康樂活動、生活輔導、社區復健所取代;對病人的管理,也從傳統的監禁逐漸走向半開放甚至全開放的管理模式。

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根據陳永興醫師的研究,民國69年前(1980),「貧民精神醫療」完全歸屬於社會救助。彼時稱呼為「貧民施醫」,如民國61年至68年實施的「小康計畫」,或之後的「社會救助業務」,就對此前的貧民精神病患的收治,擔負起重要任務。

這些計畫是由內政部、社會處(局)在管,相關費用由社政部門支付;一直要到1980年後,政府開始編列預算、建構精神醫療政策並施行評鑑制度後,才算是把精神病患從「社會救助(社政)」的定位,轉到「精神醫療(衛政)」來主導。

在那6、70年代,凡是在街頭生病的無家可歸的遊民、乞丐或路倒者(包括智障、失智老人跟疑似精神異常者),要不被送醫治療,要不就收容到警政單位附設的「遊民收容所」養護(但無專業治療,故病情難以改善);而那些被評估,疑似有被害妄想、反社會人格跟可能擾亂社會治安的人,就會被警政單位介送到玉里養護所收容。

當時的公立精神病院,只有省立高雄療養院、桃園療養院跟玉里養護所三家,因總收治床數無法滿足社會需求;故遊民中的精神病患,就要由各縣市政府自行和私立精神科醫院簽訂合約收治。社會處也責成台北縣、高雄市,各自籌設八里和大寮療養院以回應社會需求。

根據陳永興於民國69年2月至4月間做的調查,彼時80間的精神科醫院診所,除了台大、榮總、市療等六家機構的品質較好外,其他七十幾家,都讓人覺得慘不忍睹,普遍有:空間狹窄、設施簡陋、環境骯髒、病床擁擠、鐵門欄杆生鏽、陰暗惡臭,甚至有糞便跟飯菜同堆的情形。

民國70年前,政府尚未訂定「精神衛生法」,也無專責的行政體系。要到民國73年後,因社會陸續發生台北市螢橋國小學童,被疑似精神病患潑硫酸、財政部關政司長被殺,跟龍發堂非法收容精神病患的事件,才使政府加快腳步,推動相關業務,於79年(1990),成立「精神衛生股」來專責全國的精神醫療業務。

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同一年(1990),台灣通過「精神衛生法」,並於民國96年(2007),經由病友團體、專家學者跟精神醫療人員予以重修,明定權責分工、轉介制度、社區復健資源,跟強制住院的相關條例;此修訂也促使社區的精神醫療機構增加,至2010年止,已有75家社區復健中心跟100家的康復之家。

若從「精神醫療預算」的角度來看,陳永興醫師曾在擔任立法委員期間,為我們算過,民國69年前(1980)的全國精神醫療預算,一年僅有15萬八千元;要到民國75年(1986)11億(占總預算的百分之一)的這年,才是有意義的基準年。

他計算,民國84年(1995)全民健保實施前,全國的精神醫療預算加上社會福利補助大約是一年30億;有了健保後,初期全國的精神醫療費用大約是45億(占百分之一點五);105年的數據顯示,整個精神醫療在健保總額的地位不太可能超過百分之四,一年約200億上下的預算。

85年(1996)以來的精神衛生政策,已從早期的「社會安全管理」,轉至「關注個案福祉並提升社區復健能力」的走向;這些年來,精神醫院的擴增、設備改善、推行專科醫師制度、實施健保跟精神衛生法,及專業人力(社工、職能治療師跟臨床和諮商心理師),在人數、訓練及法規證照的建置上,都有很大提升。

但實務上仍存在很多的困難議題,像慢性病床若不轉回社區復健,有限的精神醫療預算就無法省下來並轉至其他服務項目,部分不合理的健保給付將難以改變;精神科的醫療/行政管理跟現實的落差,護理師/照服員的過勞議題,也都渴求改良;此外,各種天災人禍的心理衛生工作,戒癮家暴性侵司法等專案業務,跟社會大眾的心理健康素養的提升,也都是機會和挑戰。

1997年10月17日,陳永興在台北市康復之友協會演講:「台灣目前尚有相當多的問題要解決,但是我知道用一輩子照顧他,會愈來愈好的,新的知識、新的方法、新的制度不斷出現,相信我們付出的心血不會白費。」

透過回顧臺灣精神醫療的百年簡史,我們知道,精神衛生法所盼望的每一個理念,都是集眾人之角力,花長時間給拚博(拼湊)出來的。理想還遠、還沒抵達,我們除了夥同伴繼續努力,不會有其他的前進方法了。

參考文獻:

行政院衛生署(1995)。臺灣地區公共衛生發展史(二)。台北:行政院衛生署。

陳永興(1997)。國家醫療與精神醫療政策。台灣精神醫學,第11卷,第一期。

陳永興(1997)。台灣醫療發展史。月旦出版公司。

楊素端、詹玉蓉、許芝綺、黃逢明(2005)。社政衛政攜手合作實例──轉安置桃園縣某醫院收容精神病患。社區發展季刊109期。

林憲(2007)。文化精神醫學的贈物:從台灣到日本。台北:心靈工坊。

行政院衛生署(2011)。臺灣公衛百年記事。台北:行政院衛生署。

愛 哭 鬼 小 隼 長 大 了

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「為什麼只有我是愛哭鬼呢?」

幼稚園的小隼問二哥,他說:「全家六兄弟只有你這樣,所以這不是遺傳的問題了。」另一天,小隼最喜歡的幼稚園班導,因為結婚要辭職;道別當天,好多女同學都哭了,一開始小隼還強忍住淚水,但後來還是破功,哇哇大哭!

晚上媽媽問小隼,你最喜歡的老師的道別會怎麼樣?小隼先是閉緊嘴巴不講話,接著眼眶泛紅。媽媽見狀輕柔地說:「小隼,真遇到難過的事,男孩子也可以哭喔!」聽聞小隼整個人放鬆下來,整張臉埋進媽媽的膝蓋痛哭。

這名易感、愛哭的孩子,就是如今名滿日本的臨床心理學大家:河合隼雄。

昭和三年(1928),他出生兵庫縣丹波篠山,家中有六名兄弟他排行老五,父親牙醫,母親曾是小學老師。自小,他發現自己跟其他手足不一樣,除了愛哭、內向,還愛看書(最拿手的科目是數學和語文),不像大家喜歡整天在外面玩。

他說:「兄弟多了,真來勁!」那時家裡有訂《少年俱樂部》雜誌,但爸爸規定只有周六才可以看,星期六一到,兄弟都爭搶著看,成天學各種角色、情節打鬧,像珠三郎的笛子一吹,老大就變身怪俠黑頭巾出場!扮演杜立德醫生的遊戲也很好玩。

「我講話很少抽象,可能跟成天和兄弟們在一起有關,沒必要擺花架子,不說真心話,一下子就會被看穿。」晚年的河合隼雄這麼說。

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昭和19年(1944)年,因為太平洋戰爭的緣故,河合只有中學的前兩年曾好好上過課。

第三年被《學生勞動令》動員到伊丹的兵器工廠當車工;當時沒什麼吃的,整天拼命工作,瘦得不成人形。回想起來,每天都有空襲,他見過太多的燒夷彈落在大阪、神戶,燒成一片火海的情景。他認為自己的青春歲月在中學二年級就結束了。那時每天都怕死,實在受不了!

戰爭快結束前,校方推薦他進軍校。面對這莫大的榮譽,爸爸跟老師都是高興的,但他很恐慌,手足、母親也反對;後來父親拒絕了,但也導致成績不錯的河合自此無法推甄上高等學校,只能進入神戶的工業專門學校,就讀電氣科(因為只有理科學生有緩徵兵期)。

沒上過高等學校的少年河合,自此被自卑感糾纏。幸好戰後的制度改變,他才能以工專畢業生身分報考大學,並考上京都大學數學系。上大學後,他除了持續感到自卑,也發現自己不是數學家的料;升大三前,他因為不知道人生方向,跟家人商量後決定休學一年。

在家裡晃盪的那一年,除了讀數學,他也認真思索未來的出路。他發現自己喜歡教育及與人互動,就立定志願,畢業後要當一輩子的高中老師。回望大學時代,河合說自己既沒談戀愛、也沒幾個朋友、課業平平,自認大學的色調非常低沉。

直到大學畢業,表哥找他去奈良的私立高中教書,才迎來他人生最輝煌的時期。那時,生活就是上課、刻教材、考試,還有演木偶劇、開讀書會、學法文,跟去京都大學修心理學的課(因為對人感興趣);只是對吃的還是節省,體重不到60公斤,直到中年才發胖。

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那年代的京都大學是學不到臨床心理學的;佛洛伊德的書也沒人要理。

河合說,他對心理學感興趣,還有三哥的因素。有天三哥被找去做羅夏墨跡測驗,結果讓兄弟倆很是嘆服!他開始跟高橋雅春學羅夏墨跡測驗。期間,他曾寫信給美國教授Bruno Klopfer,跟他說某期的《投射法學報》有失誤的地方。

Klopfer居然回信說:「只有你看到這點。」河合就開始想去美國學心理學了!

此時,他已當了三年的高中老師,並在天理大學當校長的表哥的邀請下,進入大學當教育心理學的講師,不久也和育英學園的同事結婚。後來,他去參加Fulbright的獎學金考試,第一次學科通過,但面試落選(因為英文太差);第二次學科第一名通過,面試居然也通過了!

喜歡究底的河合,去找主考官問:「為何我的會話這麼差,也通過?」對方回:「我們發現英文流利的人,回國後反而對日本沒什麼貢獻,就錄取你了。」河合說這是他佩服美國人的地方!加州大學落磯山分校(UCLA)的Bruno Klopfer,就成為他在美國留學的指導教授。

上課後,河合被Klopfer觸動!原來在實驗心理學外,還有能直逼人的心靈的心理學,那是榮格的學說。當他跟老師的助理說自己也想學榮格心理學,想被分析(雖然很害怕);不久他就接到老師的電話:「我給你安排好了,分析師是剛從瑞士的榮格研究所拿到資格的J. Marvin Spiegelman。」

首次見面後,Spiegelman說:「你的分析費,我每小時收1美元,因為你還要買書、旅遊、生活……。下周把你的夢帶來吧!」河合愣住了!辯駁這不科學的東西不是我來美國要學的!Spiegelman反問:「你有研究過夢嗎?你什麼都不知道就說這不科學。我們先試試吧!」

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後來Bruno Klopfer常帶著河合在身邊;看畫展、聽音樂會,還讓他做研究助理,讓他在美國待一年半才回日本。

跟Spiegelman進行分析十幾次後,河合做了一個「撿到匈牙利硬幣」的夢,拿起來一看,上頭印著仙人;聯想時,河合想到匈牙利是處於東方跟西方的中間,Spiegelman說:「你在東方和西方的連接處收穫了珍貴的東西。」

這東西是什麼?是Klopfer和Spiegelman師徒,鼓勵河合去瑞士的榮格學院,取得分析師的資格,並寫了推薦信,讓他獲得全額獎學金。1961年榮格去世,一年後,河合帶著全家人前往瑞士,經過三年的體驗式受訓(自己被分析、中期的八門課口試、250小時的分析受訓,跟9學科的結業資格考試)。

他終於取得第一位的日本榮格分析師的身分,於1965年(37歲)返回日本。

彼時,日本對榮格心理學還一無所知;很長時間,他都保持沉默,只腳踏實地做心理治療,並把沙遊治療(箱庭療法)引入日本。十年後,他陸續發表慢慢累積的「臨床的智慧」,逐漸受到社會的重視跟肯定;1981年(53歲)在沙遊創始人Dora Kalff的家開學習討論會後,有兩名美國分析師來請他做督導,顯示其專業能耐。

再後來,如同我們都知道的,他成為日本著名的教育家、社會評論家;曾出任日本文化廳廳長,京都大學的教育學院院長,是日本家喻戶曉的傳奇性文化人物。

平成18年(2006)八月,河合隼雄因腦中風倒下,經過11個月還是無法喚回意識,於2007年7月19日辭世(享年79歲)。他的好友詩人谷川俊太郎,在他的人生最後一本書《愛哭鬼小隼》裡致詩,最後一段是這樣的:

你來

像無言宇宙吹來的一陣風

在我們記憶的未來

你來


閱讀書籍:

河合隼雄(2010)。愛哭鬼小隼。台北:遠流出版。

小川洋子、河合隼雄(2013)。活著,就是創造自己的故事。台北:時報出版。

河合隼雄(2016)。給未來的記憶。上海:東方出版中心。

河合隼雄(2018)。河合隼雄的讀書人生:通往深層意識之路。上海:東方出版中心。