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來 電 心 理 師

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嗯,我不是要你來電給我(何況我下班了),而是想跟你分享,作為一名心理師如何「學到老,被電到老」的故事。

我們要如何電一名心理師呢?就像要搞垮一個機構最好的方式,是讓它年年接受「台灣公務特色」的評鑑一樣。想電一名心理師,除了靠傳統的美顏功、鮮肉功之外,我們知道,台式薪水、諮商臨床全聯會的相鬥、職場權力生態鏈的擠壓,跟飽和、未充分擴展心理服務領域的職缺現況,光這些「外部電力」就夠讓我們「驚嚇嚇」、「面焦焦」了!

(你們要撐著,我還沒講到「內部電力」喔!)

「內部電力」至少有兩種,一種是被困難個案電出智慧或依舊不會,一種是「個案研討」、「團體督導」的年度職場進修活動下來了,大家你看我我看你,像是河伯又要娶親了,今年我們應該把誰推下橋給河伯作伴?只見心理師們各個面露難色,或者相覷、強顏哈笑(心裡苦啊!)。

漫長的幾分鐘後,我的右手舉起來了!現場響起掌聲加勉勵,畢竟全場只剩我還在進行二年期的臨床心理師PGY訓練(Post Graduate Year program),我嫑嫑其實也沒得選,只希望河伯(外聘督導)能對我好一點。

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兒童遊戲治療的團體督導當天,我的主任開場引言了,他請大家務必保護個案隱私,也提到稍後聲傑心理師會提自己的個案報告,供大家一起學習,這是件不容易、需要勇氣的事,請大家給他掌聲!河伯喔不,是外聘督導,開場時也曾附和主任的說法,重述接受團體督導不簡單啊!

台下的我,心中只升起緊張,跟自己是供品無誤的心情;往後,大家能否就平實心辦理團督學習?別再搞得像河伯娶親了。我不是供品,督導不是河伯,與會及友院連線聽眾更不是助陣、來看好戲的人;我們是來彼此切磋學習兒童遊戲治療的專業工作者不是?

先給大夥「去角」後,底下我來簡要報告我的匿名個案,跟督導給的回應及我的受督心得。

個案為2歲11個月的單親男童。轉介原因為,個案在嘗試小小班就讀兩周後,開始出現許多哭泣、生氣跟抗拒學校的表現;據校方老師觀察,個案在校會長時間翻同一本書、困難配合團體生活且幾乎無同儕互動。當前案母已辦理離園,自行和阿公照顧個案。

案母表示,個案的出生發展史正常。自小較黏自己、與案父的關係可,平日喜愛巧虎,會講述劇情且愛演戲皺眉,生活適應跟情緒可;年初在目睹案父家暴跟雙親離異後,開始出現怕懼父親、說話較成熟、情緒易起伏、挫折容忍度低、曾動手推人且無法適應小小班生活,照顧變困難。

衡鑑結果顯示,個案為正常發展的孩子,未有臨床診斷的議題;針對其明顯的情緒困擾,建議轉介遊戲治療。

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根據認真的外聘督導的要求,十天前我就按照他明列的個案資料,予以準備;除了基本的家庭圖、心理衡鑑報告外,我也要提供一份期中遊療的錄音逐字稿,並說明自己的理論取向、接案時遇到的困難或問題,並擇要報告遊療的歷次過程。

多數心理師可能與我一樣,在碩班階段並未受過正式的遊療訓練,是在實習或進入職場後,才開始自行或與同儕摸索、上工作坊、讀書、找督導,做中學習成為遊戲治療師。我是經由前一工作單位(花蓮縣學生輔導諮商中心)的在職培訓,才習得「兒童中心學派遊療」的基本處遇施為。

我接此名個案時遇到的困難和問題如下:

(1)第一次遊療,個案無法單獨和心理師在遊戲室相處,需有案母全程陪同,否則無法進行遊療。

(2)前20次遊療,個案很少全然專注於自己的遊戲,經常問心理師問題,像是:這是什麼?甲蟲的翅膀在哪裡?不時提問,希望心理師回答他的問題。

(3)26次的遊療期間,我發現自己對於個案相同遊戲的口語回應都很相似,是否需要調整、改變?

(4)我反省自己的逐字稿,發現自己對孩子外顯的行為、情緒,尚可適時回應;但要如何才能不停留在表層的回應?能夠理解、把握、切中回應個案的核心議題?這要怎麼練入?

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督導給我的指導跟自己的整體反思:

(1)要把個案的身心發展跟重要事件相對應的時間軸抓清楚!如此我們對個案的評估,才能從前後脈絡的訊息中,看出重要事件對個案的影響,如本個案並非在小小班入學時才出現適應困難,早在年初目睹家暴且雙親離異時就受到影響了。

(2)熟悉孩童不同年齡的能力水準跟發展課題,並保持臨床上的回應彈性!我們知道個案才將滿三歲,仍有安全依附需求,且當前面對成年男性可能喚起目睹家暴的驚懼,故可彈性讓案母陪同一段時間。當我們區辨且理解他經常發問的原因時,發現一是缺乏字彙,後來我選擇告訴他;二或許這反應他跟重要他人的互動模式,而採取熟悉模式往往可以減少陌生、焦慮的感覺。

(3)新手遊戲治療師可以從個案與家屬的反應中,慢慢累積自己的處遇信心!尤其是台灣的心理工作者,普遍沒有完善的督導支持系統,故對自己懷疑、信心不足在所難免;加上督導時,逐字稿還會背叛自己,放大許多瑕疵(你的話太長了!在焦慮嗎?你又重複講一樣的話了!沒有反應歷程!你這段話孩子聽得懂嗎?你這段情緒沒接到……)

我現在啊,除了反思督導的話,更多時候會從個案跟家屬的反應,來檢視自己的成效。像26次遊療後,此個案的人際安全感有建立,更能自發遊戲、減少很多提問,開始探索新遊戲,能用簡單的語言向心理師和案母表達他的情緒跟需要。如此我在沒人告訴我什麼是最佳的處遇解方時,也能有根據的自立安穩下來。

其實,我還有許多能說的,像督導還提醒我此名個案的其他可能診斷:6歲下兒童的創傷後壓力症(PTSD)或反應型依戀疾患(Reactive attachment disorder);像覺察與反思遊療師的個人特質對治療的影響;像練遊療功夫時,「自立救濟」跟「同儕支持」的重要。

我想,我需要給個案跟自己成長和改變的時間;我需要試著在每次「被電」的經驗中,找到「充電」的可能。我們人文科學界早在「無線充電」了,比iphone X的應用技術早。來!我們一起當吸電蟲,心理師就是這樣給電大的!

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陪 孩 子 一 起 成 長

本文我想分享自己從「兒童中心學派的遊戲治療(child-centered play therapy,簡稱兒中遊戲治療)」的「新手」,經短期訓練跟七個月的實務經歷後,「開始上手」「兒中遊療」的主觀學習所得。

這篇文章沒有企圖要完整、系統的介紹「兒中遊療」,也不會進行個案討論,只是提供往後想進入「兒中遊療」的專業新手,或對此領域感興趣的朋友,一則經驗的參考。

這是我的小小回報。感謝教我成為有效能的心理師的每一個人!

一般開案:

理想上請在拿到家長及孩童本人簽署的同意書後,才開始進行遊療或一般性的心理會談;或校方評估需要帶孩子進入醫療評估前,也請先完成與家長的溝通並簽署委託同意書為佳,這樣可以避免不必要的爭議。

危急開案:

由於「兒中遊療」非會談式處遇,故開案前若評估個案可能正處於危急情況,可先採取個別會談的方式約4-6次(請自行彈性調整),待協助個案解除危機後,再回到一般的「兒中遊療」模式。

「核心信念」與「工作目標」:

「遊戲」就是孩童的說話與表達。

兒中遊療中,治療師不會主動跟孩子開啟對話或詢問問題,而是會作為「理解式回應」的跟隨者,讓孩子忘記有治療師的存在,協助孩子放心跟自己的內在經驗接觸,而不太在意或直接回應個案的外在生活實況。因為兒中相信孩子有自己的能力與智慧,可以面對他們的世界,做出自行的選擇跟回應。

治療師不會討好孩子、博取喜歡,也不會主動為孩童解決問題,成為孩子的協助者;一來太多的協助孩童,會讓他們經驗到跟治療師相比,自己是沒能力、弱勢的人,這不是兒中想給孩子的經驗;再者,兒中治療師也不會外加自己的判斷、價值到孩童身上,也不太給建議或進行教育,而是要一次次進入對孩子的理解,說出其經驗到的世界感知。

跟其他學派相比,「兒中遊療」並不會想要快速降低孩童的情緒反應,而是會關心孩子經驗到什麼?他是怎麼想的?兒中關注的是使孩子經驗到自己被治療師用心的關注跟理解,於治療師的陪伴下跟自己的各種感受經驗在一起,經驗到自己被治療師理解、承接跟涵容。

如此孩子才能在被陪伴、善待跟予以真實情感的滋養後,慢慢長出理解和接應自身困境的能力,這是我懂得的「兒中遊療」的核心信念及工作目標。

六道新手常見提問:

1. 兒中治療師是否參與孩子的遊戲?

答:兒中治療師只參與由孩童主導的遊戲,這樣孩子才有主控感,並能持續向治療師展現其個人的經驗現象場,而不被治療者打擾;再者,遊療是play不是game,故會避免使孩童在自己的經驗現象場被比較、感覺自己是弱者、能力不好的經驗;會避免非兒童主導且有比較性質的遊戲。

2. 遊療中的「設限」的用意是什麼?

答:兒中對於「設限」的觀點認為,這是幫助孩子了解世界規則的方法,故不是治療師在拒絕孩子,而是透過「設限」,協助孩子學習自我控制、練習挫折容忍度,並增進對現實生活的認識。

3.「兒中遊療」真的不能問孩子問題嗎?忍不住怎麼辦?

答:兒中學派相信孩子已經透過非語言的遊戲,在完整表達自己了,且為了使孩童在進入自己的主觀經驗場時不受影響,故大多時候治療師都不會採取對話、提問的方式,以避免對孩子造成引導及干擾;但若治療師評估,有需要時還是可以提問。如:詢問孩子對於即將結束遊療的感覺與想法?是否有需要協助的地方?……等。

4. 孩子可以帶自己的玩具前來參加「兒中遊療」嗎?

答:兒中學派對孩子帶自己的玩具前來的觀點是,除非遊戲室的四大類玩具(創造性、撫育性、攻擊性跟戲劇扮演)的物件缺少,不然不同意孩子帶自己的玩具前來;因為這可能透露,孩子覺得治療師不夠理解他,或想要拉治療師進入其私人生活,於遊戲室外也獲得與治療師共生的經驗,而這些都不是兒中遊療希望發生的事。

5. 孩子在遊療中做的東西,可以讓他帶走嗎?

答:若孩子要在遊療中做東西可以陪他做,但不建議做完後讓他帶回去,除非結案時再讓他帶走;原因是避免治療師進入跟媽媽一樣會給孩子物質的反應模式;「兒中遊療」重要的是使孩子獲得被安心陪伴的經驗,故會陪他做物件,讓他展現自己的能力,但最終治療師要帶給孩子的是留下安全的客體意象在其心中,而非物質。

6. 孩子藏玩具怎麼辦?

答:關於孩子藏玩具的主題,傳統的兒中學派的做法是會告知個案,每次遊療後場地都會被回復成原來的樣子,因為還有其他孩子會使用這個空間;故孩童下次前來時很可能會馬上問:「我留的玩具呢?」這時兒中學派的治療師會再度告訴孩子,遊戲室每次都會被回復原狀的規定。因為兒中要維持治療環境的一致性,做為治療環節的其一重要因子。

六項實務經驗的分享:

1. 當孩子的遊戲類型很固著時。

這可能顯示孩子尚未準備好、未有能力,或過往沒有相關的經驗(經驗匱乏的現象);這時可以等孩子顯現下一個遊戲主題,當下持續與他同在即可。

2. 當孩子開始對玩具不感興趣時。

這有兩個可能性:一是孩子的興趣比較侷限,對於沒玩過的玩具沒有探索的興趣跟意願;二來可能是孩子開始感到,玩具玩夠了,已無法滿足其表達的需求,這時孩子可能會從遊戲的狀態,慢慢過渡到邊玩邊說話,後來甚至以說話表達自己,這時就可以考慮結束遊療改成會談。

3. 當孩子表現自己的傷痛反應時。

此時除了「理解式回應」其感受情緒外,也可以提供他撫慰性的話語,如告訴他:「你現在在這裡是安全的,你不是孤單一個人,我陪你一起面對。」這在客體關係中是一種「替代性父母」跟「重生」的概念;會使孩子長出涵容自己苦痛經驗的能力。

4. 當孩子很生氣打BoBo玩偶,說自己很生氣,要把它碎屍萬段時:

此時可以提供孩子合適理解其經驗的詮釋。如:「你真的很生氣自己曾經被傷害,所以你要對方也感到痛苦,這樣你就不會這麼痛苦了!」這會協助孩子不只是發洩氣憤,還增加對自己情緒的理解,並從治療師穩定又不失溫柔的陪伴中,獲取涵容自身生氣等情緒的能力。

5. 當孩子把治療師投射成壞客體、意圖攻擊時:

此時治療師可以告訴孩子:「你覺得我也像OO一樣會傷害你,所以你很生氣也想攻擊我;可是我不會像OO一樣傷害你。」這麼做是協助孩子,可以把好客體跟壞客體做出區分。

6. 當孩子持續出現攻擊的遊戲主題時。

這可能顯示孩子在處理創傷經驗了。他遊戲中出現的很多武器,表示感覺自己很脆弱、無力且生氣,需要很多武器來保護自己;再者也可能顯示他信任治療師的陪伴,開始長出力量能面對創傷;當有一天孩子的壞客體釋放足夠時,他會表現出武器跟攻擊的不再需要(這是客體關係理論的觀點)。

個案研討會:

要和家長、校方開「個案研討會」前,可以先向孩子簡單說明,何時要開會、開會的目的,及我(心理師)會說什麼?並回答孩子的提問,以協助他減少擔心並有參與感。

諮詢服務:

目的是與孩子的重要他人建立合作關係、交流必要訊息,並提升親師孩子互動的品質效能。具體做法有:傾聽他們對心理治療的期待、對孩子的身心狀態進行簡要說明、提供具體易操作的建議、回應相關提問,並回應家人師長的情緒,提供支持及相關的輔導知能協助。

結案的說明:

可以從倒數第五次的遊療,開始向孩子說明遊療即將結束。請記得一開場就講,免得孩子以為是自己做錯事被懲罰;講法可以是:「這次不算,我們還有四次遊戲時間。」接續每次遊療開始前,都需要提醒孩子我們還有三次、兩次直到最後一次的遊療。這過程,治療師也要評估孩子是否有分離或退化等議題。就兒中的做法,並不會做特殊結束,會以平常不過的方式結束關係。

我的心得:

回顧自己學習「兒中遊療」七個月的實務及理論的經驗,除了再次體會新手上路的顛簸,跟需要投注許多心力的學習歷程外,也很開心可以應用「兒中遊療」的信念觀點,比以往多一種觀看角度,來評估、理解、處遇與我相逢的年輕個案。

每當我想到已取得博士學位,目前退休、每周仍花至少一天從事「兒中遊療」的督導告訴我的話:「我還是要經常練習啊!不然會生疏。」我就知道心理治療是一條看不見底,學不到盡頭的道路。

我喜歡督導在我們最後一次督導時告訴我的話:「你可以在把握『兒中遊療』的基本原則後,允許自己保有『直覺』跟『獨立判斷的能力』,不要太被你理解的兒中觀點綁住,以免工作難以自然開展。」

我真超愛這席解放我的話!謝謝督導!也希望本文使你受益。

PS:本文文責由我自行負責,若內容有誤與我的督導無關,特此說明。

◎延伸閱讀:「台灣遊戲治療學會」提供的相關介紹

http://www.atpt.org.tw/treat

 

學習讀懂孩子的經驗世界

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天鵝颱風來襲要做什麼?

當然是泛舟去台東學習三天的遊戲治療,外加三晚的台東市自由行。

話說出門前一天,我還在自己辦公桌的奶油獅看板上,畫了一張惡颱退散的勒令符。是的,就是一張可愛河童大力揮擺拂塵的偽道士符,這也是為我的鄰座同事祈福;我颱風天去台東上課也就算了,她颱風天當然要去完成年度大事──紐西蘭渡假去。

天曉得我們兩個,一個怕回不了花蓮,一個怕出不了國門,幾天後實驗證明,我的祈福奏效了!台東天氣可是好得很,雨不多嘛!臉書上同事也不時回傳在紐西蘭的見聞給我們共賞,最羨慕到現在還念念不忘的是一路看不完的海獅懶散景觀(啊!懶 ─ 散 ─,這多迷人啊!也是我的夢想。)

此外她也拜訪了魔戒哈比屯,和同伴搭乘輕航機挑戰冰山徒步,天天喝一杯描述起來讓人嘴角全泡 (台語)的美味咖啡,以及在海邊參加海鷗餵食,並笑看主人刺激愛犬,鼓勵牠反覆衝過來衝過去,讓海鷗 劃 ─ 劃 ─ 劃  ─ ,一群群驚嚇奔飛的 畫面。

可惜她這次沒看到老廣告說的「就是那道光!就是那道光!」的極光(Aurora)。

而我在台東上課的第一天看到的是,頸掛「都蘭國小」紅色小書包的羊逛大街的畫面。套我上述同事另一次經驗分享的話就是:「咦!這條路雖然走得比較遠,但沿途可是充滿各種以前沒看過的驚喜;仔細一看,充滿各種新鮮的學習跟感 動呢!

這說的也是我多年來學習心理治療,以及如今開始從事兒童遊戲治療的體會。

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開始上課啦!

一開場曾仁美教授 (台灣遊戲治療學會理事長)  讓我們先自我介紹,接著詢問我們有多少人受過正式的遊戲治療訓練?現場約2/3為專業的心理工作者,但似乎沒有人接受過符合國內外認證標準的遊戲治療訓練。

於是老師好奇的問:「那你們是怎麼做遊戲治療的?」

實話實說,心理師就像多數職業,初出社會時,我們只具有基本的職能及個別的能力特長,很多次專科領域我們是在進入職場後才開始學習。原先我還以為諮商心理師可能比我們臨床心理師多了遊療的訓練?後來我臺師範碩班畢業的同事跟我說:「她過往上課時也只有初淺的概念,對遊療並不熟,是接了這工作後才開始邊做邊學,練起來的。」

我跟她說:「妳的經驗好安慰我喔!」她說:「是不是!」

這三天課程,我們就在老師安排的理論介紹跟技巧演練的交錯活動中,認識了兒童中心學派(child-centered play therapy)的遊戲治療的理論基礎、常用技術、設備與考量、案例分析、實務經驗提點,以及好好看的仁美老師親自示範或蒐集而來的各種個案的實例短片。

我們也不時提問與老師進行問答,仁美老師都能從「實務操作經驗」的角度來上課、回覆我們的各式提問,這真是大大滿足了我挖掘前輩的實務能力的掏寶心。

由於我是本科生,故學習遊戲治療對我而言,並不是全新的學習,而是奠基在我過往所有的心理工作實務學習的延伸。我個人更關注的是:「遊戲治療的視野觀點、操作思維、原則規範、 處遇設計、歷程鋪排、實務應對等專業面向 。」

「何以要如此進行?其理路與實務考量為何?

對我來說,學習遊戲治療不只是要去學習其專業用語、基本的操作技術;更重要的是我要能逐漸理解、把捉到「何以老師要如此操作?」的背後理路、評估跟因應策略和操作法,這樣遊療才會開始為我所用。

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距離8月底上完的遊戲治療 (職前訓練課) 已經一個月。

這個月我總共接了兩位國小孩童的遊戲治療工作。回想這一個月來,自己從事的五次和孩子的心理工作,我從自己的實務經驗中,抓取出三項我認為跟孩子一起工作時,最重要的心法跟一項反省。

由於本文的重點不在於介紹遊戲治療,故底下我說的都是自己用心整理的經驗:

(1)建立關係的重要性:我們必須主動爭取,贏得孩子的接納跟信任,至他們願意開放自己的經驗世界,讓我們認識、參與並允許我們提供介入的治療性關係。

(2)學習孩子的語言:不管那是遊戲語言、非語言或隱喻性語言。我的經驗是放下所有預設,開放自己進入到與孩子相似的話語跟動作反應中; 我們有沒有專注投入,孩子會感覺得到。孩子是孩子語言的專家,我們要向他們學習。

(3)我們需要專注跟隨並適度反應孩子的整體經驗狀態 ( 這包含了孩子的行為、語言、情緒、意圖等):這會給予孩子自己被大人重視、關心跟理解的貼心感覺。而有被成人看重、珍惜、理解,陪伴面對過生活跟情緒困難的孩子,才會從自己一次次被正面對待的關係經驗裡,學得往後因應自己的生活跟情緒困難的能力。

我的反省:

我認為遊戲治療的理論技術對專業工作者來說並不是依循用的,而是用來參考、輔助跟進行實務對話的用途。我認為忽略對現場經驗的覺察、認識,就直接套用理論技術是危險的事。我認為作為心理師,不論我們是否已經精熟某派別的遊戲治療的理論技術,我們還是要用自己在現場工作的具體經驗、思考跟語言描述能力來回應現場的各式問題,這樣才是專業工作者的能力展現。

是故我認為,每一次的遊戲治療,心理師都應該讓自己一次次歸零。

最重要的是當下對孩子的專注,對彼此的整體身心狀態的覺察、評估跟給予適切的回應。孩子的任何回應都會提供給我們訊息並教導我們,他們在呼求怎樣的對待、支持跟陪伴,但前提是我們要能夠讀得懂來自孩子的身心訊息。

PS:這項原則也適用於其他年齡的個案。

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記得我剛到花蓮學生諮商中心就任時, 因為是暑假, 整個宜昌國小都空蕩蕩的,每天就是我們中心的人來來去去,偶爾才看到一些國小老師或來宜小運動的人。

本月一開學後,每天的下課時間,空氣中就會濔漫高濃度的遊戲氣氛。

當我從中心辦公室走向宜昌國小的操場,滿場都是約我半身高度的小孩在恣意奔跑、尖聲吶喊、哄哄咆叫。我十多年沒見過這麼多小孩了,此刻他們都沒人鳥我各自成雙、組隊,歡欣雀躍地在我身邊跑來跑去,空中還常常至少有三顆不同大小的球在沒長眼睛的飛馳著,走得我頻頻抬頭留意落球,還要避免自己被來自四面八方,正高速飛奔衝玩鬼抓人、紅綠燈的小孩給撞到。

當我站在這個操場觀察孩子們更多次、更長時間後,我發現自己也很喜歡在這時候放空自己,安靜走在他們之中,一起感染、享受他們的歡樂哄鬧、真性情表現跟自在玩樂的身體自由。回到辦公室後,我雀躍跟同事們說:「這群小孩才是真正的小小兵。另外我終於知道,為什麼電影駭客任務,要把人類取來做能源了!你看這群小孩大多都渾身是勁、精力旺盛,這電影還是有道理的!」

記得8/20晚上,我在台東市區走路時遇上了驚喜,我發現台東市的帆布袋有新花樣!隔壁家的媽媽也還在裁布車縫多款新袋子,這畫面對我而言,很有日常生活的味道。我想我也是用這般「日常的心情」,在欣賞所有孩子的自然樣貌吧!往後我將持續透過一次次的參與互動,向孩子們學習如何與他們一同進行遊戲與心理治療的工作。

學習跟孩子一起進行遊戲治療,真如我同事說的:「充滿各種新鮮的學習跟感動呢!」我很享受!

PS2: 正式的遊戲治療訓練,除了課堂授課、小組演練外,也包含一定時數的實習訓練並接受個別督導。我現在的工作單位,不僅提供給我們個別督導,更幾乎每個月都會輪流舉辦自己內部工作人員的團體督導,跟邀請單位外督導來進行團體督導或講授專業的進修課題。真是非常專業啊!

致謝:謝謝我的鄰座同事,同意我轉述她的見聞與經驗分享。讓我們繼續玩耍下去!