瘋 狂 史 概 觀

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兩千年來,西方的瘋狂史大致發生了哪些要事?跟我們有什麼關係?

每個時代都有被標籤為「瘋狂」的人,但在不同的歷史段落,人類對「瘋狂」的看法、待遇都不太一樣。西元前3、4百年,古希臘的希波克拉底醫生認為,「瘋狂」與人身體裡的四種體液(血液、黑膽汁、黃膽汁跟黏液)的不平衡有關,歇斯底里則出自女性子宮的不安分及哀傷。

希臘羅馬醫學,區分人有兩大類的情緒和行為異常:躁狂跟抑鬱;並提供談話或震撼治療(將病患獨自關在全黑房間並服用瀉劑,透過恐懼的刺激,讓病患回復健康)。中世紀(西元476─1453)期間,人們普遍認為瘋狂是由超自然力量(惡魔或聖靈)造成,除了家人提供基本照顧外,也會尋求宗教聖壇的協助。

1247年,英國首度出現專門收容精神疾患的救濟院St. Mary of Bethlehem in London(伯利恆,今引申為瘋人院的代名詞)。16世紀末,宗教神權的勢力崛起,歐洲發生了一場悲壯的獵巫浪潮;1587到1593年間,新上任的特里爾教區大主教,就為著宗教信念,將社區內的新教徒、猶太人跟女巫燒死368人。

乘著文藝復興的人文及科學理性主義的崛起,17世紀中葉後,社會菁英才不再相信巫術的存在,認為是器質性病因的表現。從此「歇斯底里」的婦女不再被施以刑罰,但依舊蒙受汙名跟社會的排斥。18世紀後,人類雖已能區辨白癡、精神錯亂者跟犯罪者,仍傾向將他們放逐到他鎮、賣為勞役或送入療養院隔離。

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17、18世紀的療養院(瘋人院),經常是殘酷及人性淪喪的代名詞,鐵鍊和鞭子是管理住民的日常工具,不僅精神病人和罪犯混合收容,且環境惡劣、工作人員腐敗、不盡職,多數療養院都紊亂不勘。

直到1793年,法國醫師Philippe Pinel,因受到法國大革命的自由平等博愛精神的啟發,於其負責的Bicetre養護院,將病患身上的鎖鏈解除,並禁止所有的虐待管理;「人道」與「探討心理原因」的治療方式,才散播開來,並得到越來越多的支持。

英國的「約克避靜院」,正是在心理學的新思維跟改革運動中,發展出以仁慈、溫柔、理性和人性,提供患者在家庭式氛圍中,重建社區生活功能的「道德療法(moral treatment)」。

同時期的1820年,英格蘭要求公立療養院必須有醫師執行業務,並擴展到私人療養院;1828在倫敦成立的「瘋人事務委員會」,也通過一系列法案,進一步落實1774年的瘋人院法的精神,確保不人道的虐待手段能完全根絕(如:要求所有的病人約束都得明確記載。)

19世紀後,因為工業化及人口遷居都市,整個歐洲的療養院數目跟規模都急速增長。1800年,英格蘭的住院患者約1萬人,1900年增加了10倍;從巨觀來看,這些機構也協助了國家控制,解決許多的社會管理問題。

隨著活死人似的病人的不斷超收,療養院也成為無望個案的巨大垃圾間。治療成效跟資源再度陷入浩劫;不使用約束的治療方式,被視為是英國式的不切實際的成見,「藥物治療」、「工作治療」跟「回歸社區治療」的潮流即將湧起。

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19世紀末,醫學部門始出現精神醫學體系,器質性照護逐漸成為治療常規,個人性治療逐漸減少。

早期成效不彰的精神治療法有:飲食調整、按摩、熱水浴、冷水綁布鎮靜法;約束、放血、灌腸、催吐等。1903年,Fisher使用巴比妥類藥物(Barbiturates)來鎮靜病人,開啟精神藥物治療學的首頁。1928年德國醫生Manfred Sakel,偶然發現胰島素昏睡可以消除多種精神症狀,就用此有效卻危險的療法治療精神分裂症患者,成為精神科的第一種療法,盛行世界至少20年。

1930年代也流行過精神外科手術,透過大腦前葉的切離手術,來改善精神症狀;1938年義大利的Cerletti跟Bini發明刺激大腦前葉的電氣休克療法(electroschock therapy,EST),因對嚴重患者有藥物達不到的療效,故沿用至今。

1949年後,各種抗精神病及抗憂鬱的藥物陸續出現,精神醫學首次享受到醫學地位提昇的科學尊嚴。

此前半世紀,多數重要的精神醫學學說由德國學者建立,如:Wernicke、Karl Kleist的大腦功能研究;20世紀初,佛洛伊德的精神分析理論出現,其天才般的創見也給精神醫學帶來深遠的影響。

1945年二次世界大戰後,就在政府預算有限、公立精神醫院吃不消病人、精神藥物的發明、工作復健技術的發展,跟精神健康研究工作的盛行,及1960-70年代主張「去機構化」的「反精神醫學運動」的崛起,民間和國家突然同時朝向「回歸社區照護」的方向走去。

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台灣呢?我們最早的精神醫院為私立救濟院,是清朝時代的有志人士所設,旨在救濟貧苦及無家可歸的老人。日據時代,台北市有「養神院」及「養浩堂」,從事收容跟治療工作;當時日規師承的是德國的描述法精神醫學,醫院管理採禁閉式,治療多採休克治療。

民國36年,日本歸國的林宗義博士,擔任台灣大學醫學院附設醫院神經精神科主任,以胰島素昏睡跟電氣休克的器質性治療為主,致力於23床的醫療與教學。民國39年,台大醫院由日式醫學轉為美式醫學,臨床和教學方針,開始朝向「社會精神醫學」及「神經生理學」發展。

民國45年,台大神經精神科開始有「作業康樂治療計畫」,47年開始集團治療,50年還曾嘗試採取部分的開放式病房。此後,台灣的精神醫療發展,因為緊抱美國,故如1994年第四版的美國精神醫學會的《精神疾病診斷與統計手冊》同樣,從上世紀主流的心因性理論,轉入器質性、藥物治療的處遇。

簡短回顧人類兩千年來的瘋狂史,我們是否能如羅伊.波特(Roy Porter)所述,從歷史經驗,獲取關於精神醫學的整體洞見?或如林憲醫師期盼的,從歷史概觀中,找出當代精神醫學的定位和未來趨勢?

我個人很是同意羅伊.波特的看法,精神醫療其實是病患、家屬、醫療者、社區、地方官員、司法人員、藥商利益、國家政策跟世界局勢間,相互協議的龐然複合產物,裡頭有極複雜的利益妥協。他反覆提醒我們,「瘋狂並非是單純的醫學問題」,它也是社群/政治/人權/經濟/技術/文明進展等議題。

在批判體制或妥協間,我們要用那些行動來治療和守護這群人?讓我們跟隨羅伊.波特等前輩的步伐,繼續探路下去……。

延伸閱讀:

林憲(1994)。精神醫學史。水牛出版社。

羅伊.波特(2018)。瘋狂簡史。左岸文化。

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走 出 第 三 條 路

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有時候,我們救不了眼前的遺憾;但我們可以繼續回來耕耘,創造性打開世界可以接受的其他療癒空間。這樣實踐下去,我們就不會這麼無力了。謝謝昆哥的啟發!(2018/7/24)

進入心理師的工作第五年了。我想說「跨專業的團隊溝通」、「家屬諮詢」跟「系統工作」,都是我們在校期間,沒有被訓練完善的能力;是在進入實務場後,我們才在頻繁的業務接觸裡,靠土法煉鋼、同儕討論,跟不算多的專業督導的協助下,緩緩把「走得通」的實務能力長出來。

這過程有時蠻痛苦的。我們不是一開始就懂得,如何在跨團隊會議中沉穩、專業地發言,簡白、有效地溝通(我現在才及格多一點而已);有時候,個案、家屬和機構,不僅期待我們協助會談;當三方在對話、互動,出現不同程度的溝通失效、情緒碰撞、共識撞牆時,我們也會被考驗,該如何理解、回應以出現轉圜?

往往實務比上述的說明,更複雜、動態變化多!除了多數臨床事務,得在排定或有限時間內,完成判斷、討論跟建議外,突發事件也得立即處理,各專業當天也有不少業務等待完成;這過程,每名個案、家屬、團隊夥伴跟自己,都有不同的生命經驗、價值判斷跟情緒感受。

各機構也有不同的資源跟管理運作之道;整體的醫療界、教育界,在巨觀層面,也有人事、政策失能的結構性困境無法解決。會不會廣義的助人者工作,就開展在這一大片層層疊疊,複雜如汪洋大海划獨木舟啊?

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近期參加完團體督導後,我回家早早睡了。

因為全身有說不出的疲憊,一度還感到呼吸困難,吸不太到空氣,後來也拖了些時間才睡著。外在來看,我在個案報告呈現的,是我對助人體制的僵化、冷漠面的批判、抗議、氣憤,跟好多的無力感和哀傷。

督導回應我,她看到我在面對系統時有兩股回應,一邊是擇善固執、行動力快過團隊、理智上奮力找路、不斷嘗試自己的理想方案的我;另一邊則是在自己的權限內盡心盡力行動,卻不被他人支援、理解、肯定,疲累又傷心的我。

完形學派的督導要我對這部分的自己說話。我先是愣著,不知道要說什麼?她繼續引導我說出讚美的話,我依舊頓著,意會到我很少回來關照自己的內心疲累跟付出;當我終於能開口,謝謝自己!那總是提醒我回到助人工作的初衷時,我情不自禁的流淚……。

事後我感覺如督導說的,當我能回來肯定、照顧、感謝那努力的自己,我的眼淚和悲憤感有比較平復;當我能柔軟、放鬆下來,我開始能去看見、包容、理解系統中其他人的努力和困難之處。

在苦難中深刻地磨練、學習,是我們助人者在邁向成熟路上,勢必要經歷的關卡吧!我現在明白,過往四年的每次失誤、卡關、痛苦、失效的地方,都在告訴我,這裡有情緒和議題需要被關照、理解;有未誕生的能力需要被鼓勵、接生。

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這段期間,我還有兩位大名鼎鼎的督導。(嘿!閱讀來的!)

第一位是「地海戰記」的小說作家Ursula K. Le Guin,她在逝世後今年出版的散文集「No time to spare (沒空浪費時間)」內,有一篇文章「About Anger(論憤怒)」談到,生氣作為一種工具、武器,某些時候是很有力量的,甚至成為「改變」的動力來源。

她提醒我們注意,作為「雙面刃的情緒」,許多時候我們會在憤怒初始,獲得情緒帶來的益處,如:抑制對方的行動、訴求暫時被回應等。但不久,我們多數會被「情緒武器」給吞噬,要不深陷情緒泥淖,要不掉入以暴制暴的陷阱;到頭來,我們只會離原初的「消解困局」的目標愈來愈遠,成為自己反對的對象。

這也是河合隼雄在「閱讀孩子的書」裡對我們的提醒,他說有時候我們會把人事物進行「絕對化」的判斷,但人生是多層現實的存在;只有當我們能把絕對化的人事物「相對化」地看待,我們才不會只停留在,以情緒回應情緒,以暴力回應暴力的「同溫層」的回應。

站在這沒有現成答案的困難位置,我們需要接通自己對「與人工作」的喜歡和愛,投入自己進入個性化的「第三條路」的尋找。原來「走出第三條路」對我而言,不僅是找到現實還可以工作的切入點;也包括回來關照、慈愛、認識,整理自己心裡的苦與氣結。

當我能更多安穩這些感受時,我也能去體會、接應系統中其他人的相似感受。如此,我們便不需要一直卡在情緒武器或無力感的挾持,而能放鬆下來,一起安靜觀看,在這多層次的現實裡,還有什麼是我們能為自己?為彼此?為個案做的?

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我最近常常想、也實驗著,我要如何走出第三條路?

很清楚的,情緒衝突的路走不遠,也很累。我目前零碎發展的道路有:幽默、覺察、慈愛、舉重若輕、沉著、耐得住寂寞、找自己的支持團隊,有情緒但不做情緒化反應,知道悲憤可以是動力跟進入深刻認識的通道,但不要自投羅網,變成攻擊或毀人自傷。

我知道自己跟系統的改變是緩慢的,也都需要我們以肩膀承擔、付出代價。我更可以接受自己的無力和脆弱了,想哭、氣憤都自然吧!我可以待情緒過後再堅強,吃飽睡足再慢慢找回身心的平衡。我想學習老子說的水之道,既柔弱又堅強,充滿彈性的力量。

兩個月前,我過得很苦!就找了位靈性朋友接我做個案工作,她為我「感應」到兩幅畫面。畫面一:我的腳踝被不知道的力量拉入海裡,我苦苦掙扎卻難以上岸。二是她一開始就凝視到的畫面:一片星空下,我穿著全白衣裳在星光下讀報,旁邊有和平鴿跟鳥在輕鬆飛翔。

這畫面真迷人!希望有天我們能清楚說明有效臨床工作的操作機關和巧門,在星空下。

PS:照片一為亮哥幫我拍攝。謝謝您跟婕妤姐找我去清水斷涯划獨木舟,真是太好玩了!照片四為我大嫂所拍,咪咕坐高高的摩托車出遊照。謝謝讓我在這使用!

52 年 玉 里 醫 院 簡 史

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你知道嗎?臺灣最早期面對精神病人的方式是以「隔離」跟「監禁」為主。在「維護社會治安」跟「濟貧」的考量下,精神病人、乞丐和遊民,就被強制收容,安置在一起。

創立於民國55年的玉里醫院的前身「玉里養護所」,就是在這脈絡誕生的公立機構;選址玉里,當然反映了集體社會對精神病患的污名和歧視。隔年1月,600床的收容作業開始,因沒有開業執照、也非屬精神醫療機構,僅是「養護單位」,故所民的照料都以「監護」為主,「醫療、護理」為輔。

當時所長由玉里榮民醫院的院長兼任,醫師由他們支援;編制採「監護科」和「工友」為主,109名職工中只有10幾位護理人員(因沒人想到偏鄉,且工作環境髒亂)。「監護員」為軍中的衛生兵或退役人員轉任,他們未受過正式的精神醫學訓練,加上工作人員/病人的比例懸殊(0.09),病人多被當成軍人或犯人管理。

據老員工表示,當時的病人照顧談不上民主、人權或精神醫療。男生一律剃光頭,女生只能剪耳上一公分的髮型,所有人一律穿水藍色服裝、睡上下通鋪、在大澡堂洗澡;民國79年前,伙食幾乎都吃大鍋菜,也沒餐桌椅坐,要到往後才逐漸改善。

此年間,養護床數已擴增至1750床,不僅日常空間擁擠不堪,環境衛生低落,照護上也出現許多不合宜的管理,諸如:工作人員指揮功能好的病人工作,自己偷涼;抽菸、聽音樂、看電視、打電動、不做事、賭博、院外兼差、打病人、壓榨病人的情況時有所聞,曾被詬病為「臺灣精神醫學史之恥」。

民國79年,開始由精神科醫師擔任醫療和管理工作;80年改制成精神科專科醫院;85年將監護科併入護理科;養護所模式才告終結,回歸近現代的精神醫療的照護模式。

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這一轉變,讓病人的生活環境跟醫療處遇都產生了許多變化。不只醫院從公務收入轉為醫療收入,有了更多營收來聘請:職能治療師、社工師、精神科醫師等專業人員;個案治療也依症狀緩解程度,分成急性、慢性到復健病房的療養復健。

民國 83年,依據六年國家建設實施方案之籌建醫療網計劃「加強精神疾病防治項下」之「精神疾病防治工作計畫」,規劃了:玉里綜合醫療大樓、祥和跟溪口三處復健園區,和萬寧園區的改建,總共2300病床數的設置,以預備「臺灣省玉里醫院」的改制。

民國87年,佔地35270坪、共六棟住所,與周遭綠化空間形成八卦造型的祥和園區啟用,裡頭居住了600位功能中等以上的慢性精神疾患住民(女200、男400),是種逐漸發展出來的「院內治療性社區」。

88年正式改制為「臺灣省立玉里醫院」;91年通過精神科專科醫院評鑑,改名「行政院衛生署玉里醫院」;92年,陸續開辦一般科門診(家醫、牙科、復健等)與兒童青少年發展中心;93年溪口園區的精神護理之家啟用;94年成立社區復健中心。

102年7月23日,為因應行政院的組織改造,醫院轉隸屬衛生福利部,改名「衛生福利部玉里醫院」;現有總病床數2600(逐年降低中)、員工400多人,是全臺灣規模最大的精神專科教學醫院,院長為孫效儒醫師。

正在認識本土精神醫療史的我自問:「我該如何閱讀此間精神專科醫院的52年歷史?其和各時期的臺灣民眾/社會/政治/醫療發展的關聯是什麼?對參與當代精神醫療處遇的我們又有怎樣的提醒和啟發?」

我還沒有答案,只確定要跟更多人一起提問、對話下去。

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〔玉里醫院臨床心理科簡史〕

最早啊!民國60年前,臨床心理師的職位叫做「心理技師」,設置於「重建科」,由醫師擔任主任,轄下有數名「生活輔導員」跟「智能輔導員」。心理技師的工作為:心理衛生測驗、促進病人心理衛生、機構的聯繫合作,跟社會教育及相關人員的訓練等事項。

魯中興心理師追憶,68年他來到玉里醫院上班,先要從基隆港坐船到花蓮港,再轉客運到玉里鎮,不像我昨天從花蓮到玉里,太魯閣號46分鐘就到了!

民國75年,我們從「重建科」改制為「衛生行政科」,86年再改成「心理衛生科」,並首次由臨床心理師邱英翔先生擔任主任。88年九二一大地震後,臨床心理師的工作獲得更多重視,衛生署於兩年後(90年10月31日)正式將「諮商及臨床心理師」納入專業人員認證。

94-96年由王守珍女士擔任主任,「心理衛生科」改名為「臨床心理科」。97-104年由黃亮韶先生擔任主任,他在七年內推動本科的重要發展至今,如:開發各院區的服務特色、從事實徵研究、培訓臨床心理人才及推動職場心理健康促進;並於104年在同仁和長官的支持下,成立國內少數的「職場心理健康促進中心」。

剛卸任的前李昆樺主任認為:「回首過去五十年來,不僅是玉里醫院發展史,也是臨床心理學的發展史,從早期強調評估和促進心理衛生的目標,到目前以全人觀點協助住民,提高適應能力和強化自我效能的正向心理學發展。」

目前本科由陳東家主任帶領我們接棒;科史還在繼續書寫中……。

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〔同場加映 ──玉醫50生日影片!〕

◎ 一間醫院要如何過50歲生日?我們想了想:「從向每一位員工說『謝謝』開始吧!」

https://www.youtube.com/watch?v=jPqBSYSENiY

◎ 做微電影很難!更難的是,經營一家超過2000名患者與家屬的精神科專科醫院50年!紀念一路走來的微電影之二:「歷史篇」。

https://www.youtube.com/watch?v=YrPlhLC2K0o

◎ 為了慶祝玉里醫院50歲生日!我們安排了一場「快閃音樂會」,節目有:玉里國中管樂隊、金頭腦孔繁錦醫師的彈唱,跟本院病友組成的原民舞蹈團。

只是出乎意料!所有演出竟然都,慢─太─多─。於是,我們把「慢慢」當成「本院特色」,用兩顆鏡頭「原汁原味」紀錄下你現在看到的「閃不快音樂會」。

我最喜歡4分5秒處的「幕後花絮」。

這完全是沒有彩排,現場自行發生的畫面。一級主管、員工跟病友們手牽手,繞蛋糕轉圈、歡呼嬉鬧!對正規、嚴謹運作了50年的「中年醫院」而言,這真是太難得的突破跟解放!教我如此喜翻!

https://www.youtube.com/watch?v=f2erwq_TRaA

此三段影片由我們臨床心理科的同仁規劃執行。感謝戈亞影音團隊製作!

再 見 老 房 子

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剛搬到玉里工作的時候,我住的是三樓加蓋的鐵皮屋小套房。

半年後,在好友的協助下,我找到了心中夢寐以求的老房子。記得初次跟房東進入房子參觀時,我很快就認定是她了。推開綠色鐵門,穿過門畔的熱情紫薇的招呼,右方就是自己的車庫,左方是一片被細心照顧的花草扶疏的庭院。

據房東說,這是曾當老里長的太太的經營成果;這房子十多年來沒人住了,就她跟先生不定時回來整理,我是他們的第一或此一租客。

進入房內後,迎接我的是長方形的深色木板客廳,空氣中的光影有種鄉間特有的悠慢靜安。電視櫃上掛著田園天使的圖像,一旁木柱上,是前女主人的押花作品,上面細筆聖經的話語:「耶和華是我的牧者,我必不致缺乏。」

整間房子的佈置都給人雅致、簡潔、樸素的印象,教我好喜歡。

主臥室就在客廳前方。開燈後,房東教我如何用手把這種老型的窗戶推開。沒錯!就是你得先把窗鎖轉開、拉出來,再從下往上推到兩種高度的卡榫處固定,或像我房東使用的自備短木塊頂住也行。

「哇!我在心底驚呼一聲!」臉上還不自主漾出微笑。這窗框望出去,就是一片綠意舒展的庭院全景了!當下我就決定要有些失血的租下這片空間。

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這血失得值得!

這一年半來,她讓我的生活多了許多滋味,像是充分體會自己佈置「完整」的生活空間的趣味。小從鞋架、入門地墊、床單圖案,到廚房擺設、眾多書籍的歸處,跟牆面的掛飾、客房的打理等。

軟體面,我的家事幅員也跟著擴大,除了有完整的曬衣、曬被空間外,三房一廚一衛跟庭園的花草樹木也得不定時整理,簡直得忙著,好好生活了。

好好生活對我來說,除了自己享用這片空間食住坐臥外,另一大樂趣,是把親朋好友邀來家裡一起談天煮食說笑;有時是三五成行,有時是自己的同事再跨科室,以一戶出一道料理的方式進行。

這空間,我們舉辦過:「自己的飯糰自己包」、「工作好火,一起來吃炸物喝酒」(這場辦最多!)、「大人看球賽,小孩去後面的客房打打鬧鬧」、「生日派對」、「百年一遇的頌缽團聚」、「行動卡拉OK好吵,警察會不會來抓?」、「秋分芳療課程」跟「老闆好大方!蚵仔煎好大塊」等活動。

搬家前的最後一次聚餐留給了我的同事。餐後,同事小孩聽聞我要搬家了,立馬問:「那我們以後要去哪裡玩?」

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老房子有什麼好玩的?

睡午覺、發呆、無所事事;舒服地散坐藤沙發上,看一個上午到下午的書,或寫一個上午到晚上的字;心血來潮時,來趟日規的跪地擦地板,用手刷洗乾溼隔離的老式磁磚浴廁,再到庭院彎腰拔除整片雜草,讓陽光、汗水撒在身上。

家常安靜到只剩冰箱的馬達間歇運轉的聲音。此外,社區好安靜,靜到老鼠在天花板開運動會「碰碰碰!」讓入睡的我會心笑出來;或被深夜的野貓打架、發情、遺棄貓兒的哭聲給吵得不知如何是好!

有隻最頑皮的貓,還偷翻我的垃圾。一個萬籟俱寂的夜晚,我就聽到外面廊道不時傳來「簌簌─砰!」的聲音。剛入住的我,以為那是傳聞中的小偷來了,緊張地躡足、慌忙找類似棒球棍的工具。(結果家中沒備這工具,我只拿了手機。)

鼓起勇氣開門、亮燈一看!那道倔嗆、理所當然的眼光從地面開槍過來,牠「青」了我一眼,才小跑步躍身翻牆離開,讓我覺得自己像是做錯了什麼似的留在原地,收拾自己亂緊張的想像。

老房子還有種褪盡風華的情調,無語地遊走在屋漏痕、翹起的地板、滴滴答答的馬桶、碎裂的磁磚跟長年的蛛網灰塵中。我有時會在這晌天地,用好喇叭把蔡琴的聲音放大細細聽,像老靈魂不怕你笑。

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也不怕你笑我愛上茶花。

過往房東最常問我兩件事:澆花了嗎?屋頂有被颱風吹掉嗎?她還會特別叮囑,這茶花需要特別多的水,你看我傍晚灑水時,都會額外給她多一些。於是,三不五時,我就會牽著水管,一一給滿園的植株餵水,鋪上一層清涼。

慢慢地,我認識到,圍牆邊的粉雅杜鵑,是在春秋兩季開花;夏天是網球花的季節;春夏一到,門口的紫薇會大張旗鼓展現一身的濃紫艷紅,在風吹、炙陽下,自信擺盪;冬天是百合跟山茶花的全白綻放,我居然遇上兩季。

兩季的庭園灑水,意味我會看到「時間」在物我身上的伸展變化。先是什麼動靜也沒有,寒風初降的某天,我突然看見茶樹的枝梗間,有些小橢圓狀的凸起。

不久,一朵朵山茶花將開滿一整個冬季,而我會站在搖滾區欣賞,感受自然美的花顏,直觸我心的力量。我可以明白,為何好友寶哥總是對他的姑姑(我的房東)說,若有一天這房子要賣了,請把這山茶花留給他。

在兩季山茶花的開落之間,我在玉里的生活也有許多變化。三位同事往下一段的職涯生活走去,我也搬離老房子,要轉調到萬寧院區工作了。這些日子以來的好多情感、記憶、理想,都已經過季、凋零不見了嗎?

還是,繼續等待。我們會迎來下一場的山茶花開?

再見了!老房子。再會了!仨朋友。

與 光 和 暗 同 行

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這世界除了有平庸的邪惡,還有平庸的殘酷、平庸的冷漠、平庸的置身度外。我對世界的期望降得更低了。身心難受外,我知道這也是自己修煉堅強的時分。謝謝陪我對話的朋友!(2018/6/21)

近一個月前,我在臉書上如此抒發。我在講什麼?我講的是自己入行心理師四年,除了見證精神醫療、諮商輔導較十年前進步外,依舊有許多大環境的結構困局,跟現實層面的黑暗、難堪,是合法體面又身強體壯地存在著。

當我們因個案工作,撞見社會支持系統的限制:法令、資源跟不上部分個案的需求,各類人員因依法辦事、職業疲勞、心力有限,而無法為個案提供權限內的彈性協助。我們只能眼睜睜個案或家屬,不可免地進入孤苦、混亂、傷痛中翻滾。

數次撞上這情況的我,當然知道我可以轉頭不去看,只要按規定做完份內事即可。但我做不到,我的心和情緒,會因為自己對個案的投入被牽動、拉扯;一般個案都還好,對那些最弱勢、家庭異常破碎,情緒行為最混亂、最惹人厭、困難相處的個案,我不得不投入更多時間,以自己的存在跟他們真實相對。

當我很投入,從精神醫療/個案會談/家族系統/社會資源,多向道跟系統的各角色對話、合作時,有時會成功,我們能一起看見個案、家屬受益;有時候,最辛苦的個案和家屬,會掉出體制能承接的範圍。

此時,我只能無力站在一旁,與他們經歷無助、落單、哭喊無門的深夜降臨;除了噎下這現實外,我們幾乎無路可出。

真的是這樣嗎?我想把這道難題繼續追問下去……。

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我最近參加了兩場心理師的團體督導。

會場上,我不遮掩、不修飾把我這些年來,見證體制對個案的冷漠、袖手旁觀的例子,劈哩啪啦給生氣出來!像OO對個案說:「你們家人喪命了,但因為蒐證瑕疵、法院敗訴,我們無法再安排心理師給你。」或XX對個案說:「除非有AA帶,你不要再想外出DD,讀EE、TT考PP就好。(這樣有去敏感了吧!)」

現場的討論氣氛,也被我的直言放肆、個案的困難處境,給弄得沉重、無解起來。多位同儕表達有過相似經驗,並分享自己的觀點和做法;一位平時交好的長官,聽了我的多重批判後,火了!指出我沒有看到被批判者的努力跟為難。會後,我們互相傾聽對方的心聲,很快修復關係。

這段期間,我還找前輩、同儕、朋友跟督導對話,繼續深化我對相關人物、事件的理解和應接能力。我的收穫是:

1.消化、覺察及有人涵容自己情緒的重要性:當助人者因為系統困境而出現身心緊繃、失衡時,我們需要進入自己的支援系統;讓自己的情緒風暴排解、抒發,待安靜下來、共商對策後,再回到系統溝通。不然,我們的情緒言行,很容易觸動系統的情緒反應,彼此撞車。

2.安頓身心後,我們需要繼續傾聽、理解系統及個人的作為:試問這體制是怎麼把我們卡住的?有沒有其他縫隙可走?認識制度跟個人的限制,理解檯面上的管理、處事風格,跟現實的法令規範和資源有限密切相關,認識系統也有挫敗、無力、支援不足的各式困難。

3.自問:「我的情緒反應,跟『個人議題』或『反移情』是否有關?」若有,助人者也要回來清理自己的議題,這樣我們才能繼續施展有效能的作為。

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這段時間帶給我的最大安慰,除了長輩、同儕跟親友的溫暖關懷外,就屬閱讀河合隼雄的《閱讀孩子的書─兒童文學與靈魂》了,當中有兩個段落十分觸動我。

話說班這名少年,某天清早就起床,滿心期待爺爺約定好要送他的生日禮物,一隻狗。結果包裹打開來,是張小幅、毛線繡的吉娃娃狗的圖樣,班失望地推開包裹,任畫框掉落地上、玻璃破碎,也不理它。幾年後,當他們搬到鄉下,終於可以養狗了,家人送來的狗卻與班想像的一點也不像。

牽著狗的班,才不想帶牠回家,就往公園走,甚至希望牠自己走丟好了。可是狗依舊跟在身邊、對他示好。班走動,牠就跟;班坐下,牠就安靜陪,即使班對牠的態度很冷淡,狗也默默陪。天色暗到要回家了,班突然從他的彆扭裡站起身喊:「走吧!布朗!我們回家吧!」

這裡,河合隼雄告訴我們,對班來說,他真正必須學習的是「如何和不想要的東西一起生活下去。」他說:「透過對布朗的接納,班實際上接受了許多事物。他學會了如何愛那過於孤獨的自己,愛那同樣孤獨且有如風中殘燭的爺爺奶奶,愛他覺得疏離的家人,以及冷酷的現實。」

另一篇故事則提到住在育幼院的可憐少年希貝爾,從小父親不詳、母親遺棄他,十多年的育幼院生活,經常惹得自己跟工作人員人仰馬翻,彼此衝突,意外事故不斷。故事結束在最關愛他的麥雅老師後來離開工作,有天對自己的孩子講述希貝爾的故事。她說:「那個孩子,後來不知怎麼了?」

河合隼雄在這篇的結語提問:「有時候,我們也需要為希貝爾的存在,努力在我們的世界中挪出一個位置,不是嗎?」

讀到這兩個段落時,我情不自禁在家裡失聲痛哭一頓。

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我發現自己必須承認光和暗就是一體兩面,相倚相生。我得接受這世界有無情、殘酷、袖手旁觀的現實,我得學習不總是用情緒來面對它、批判它;我得學會接受它,如班跟布朗的存在。

那天的痛哭讓我碰到一道像是自己的,也像是世界的永恆傷口。這世界在任何時刻都有人受苦,而我的傾聽、凝視、切近,也讓我成為他們,感受到這道純粹傷口的難言之痛;我甚至無法清楚區分,這到底是他人的還是我個人的苦痛?像是只要你夠關切,你的心就會碰觸到這世界上好多他人的苦痛。

現在我懂得,重要的不是堅持坐在光或暗的任一方,而是保持在兩者間流動。和不完美的社會一起生活,就是要承擔,即使不適與疼痛;生活其實還有很多面向,光亮、喜樂、休閒也都還在世界運轉。

我想走的是河合隼雄說的第三條路,是在光與暗之外,輸或贏的現實外,讓「多重現實」有機會相見、共生的路,協助個案與世界的殘缺一起生活。

會不會我們的第三條路,就是學習跟自己和個案的心的破洞一起生活下去?

在現實我們好似破洞,在另一面我們卻依舊完整,以各自獨異的姿態存活於世。我們相伴一起哭、一起笑,共擔現實的破敗;星星月亮仍在另一個世界升起,這是現實中人不了解的世界。我們何其有幸,可以與個案一起在這裡體會心的深邃,觸碰我們的微微光亮。

這世界的黑暗,讓我們傷痛又讓我們成長。助人者僅「朝光而行」是不夠的,我們還要學會跟社會的黑暗面一同生活下去;黑暗會深刻地教導我們。

「走吧!布朗!我們回家吧!」

推薦書籍:

河合隼雄(2017)。閱讀孩子的書。台北:心靈工坊。

心 靈 療 癒 , 記 得 會 通 身 體

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讓我們打開「心靈的傷,身體會記住」這本書,跟隨貝賽爾.范德寇醫師(Bessel van der Kolk, M.D.),他們超過30年的「創傷療癒」的實徵研究跟臨床治療經驗,來深廣我們對於「心靈療癒」的識見並豐厚實務的處遇能力。

作者引用了大量科學研究告訴我們,凡是經歷重大災害或人際創傷的個人,他們的身心幾乎都會出現不同程度的多重受損,包括:

◎生理失調:心率變異度經常處在過度警覺的狀態;壓力賀爾蒙不再正常運作,變得敏感、失衡,連帶造成記憶、注意力、睡眠障礙、免疫力降低、易怒的長期健康問題。

◎大腦神經系統被破壞:創傷使杏仁核跟內側前額葉皮質的調節失衡。邊緣系統常過度活化,使個體一直處在戰或逃的反應,同時額葉的抑制能力受損,除了焦躁、過度警覺外,正常的應對能力也喪失;面對此些破壞性的身體反應,人會發展出忽略感受,或用藥物、酒精來隔絕痛苦的反應,但這也意謂著把自己的感受關閉,並跟外在世界隔絕。

◎反覆的創傷重現:由於神經系統跟記憶被創傷打擊、重組了!人會無法預期、不知會持續多久地無止境一再經歷創傷的經驗影像、聲音跟情緒反應,或是解離。

◎時間感的卡住:他們的身心被牢牢關在過去,無法充分活在當下,想像及開展未來生活的能力喪失。

◎記憶跟語言的破碎:創傷記憶不是連貫、有邏輯的敘事,而是零碎的感受跟情緒混亂的印痕。腦造影顯示,只要創傷情境一再現,大腦的布洛卡區就會斷線,無法將想法跟感受訴諸成語言文字,尤其對表達能力還在發展中的兒童跟青少年更是如此!故我們需要協助他們用語言辨識身體的感覺跟情緒的關聯,也要牢記:「人類是重演創傷而非記得創傷」。

◎社交的破壞:多數創傷後的人,會難以投入親密關係,出現:羞愧感、情感麻木跟負向看待自己的眼光。

創傷帶來的傷害就是這麼全面性!對我們的生理、大腦、情緒、記憶、社交通通留下印痕。

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當代主要的創傷療癒方法是什麼?

自從1970年代中後,許多新的精神科藥物紛紛問世,1990年後腦照影技術崛起;從此,腦科學結合生物化學的給藥模式,成為身心醫學的顯學,其他治療方式都被打成配角或放入冷宮。

身為精神科醫師的作者,告訴我們,藥物的確有它的好處。1955年,美國的精神病患的住院人數超過50萬,到了1996年已經不到10萬人,這與抗精神病藥物(理思必妥、安立復、思樂康等)明顯抑制情緒腦的作用有關;情緒用藥如百憂解,也可有效提升血清素,使人不再受情緒宰制;藥物也讓孩子比較不好動、好管理,但同時間,我們也要付出相應的代價。

抗精神病藥物可以阻斷大腦酬賞系統的多巴胺迴路,讓個案比較不會受驚嚇、被激怒,但會干擾他們的愉悅感跟生活動機,並造成體重上升、得糖尿病的風險、變得遲緩呆滯跟增加人際疏離;情緒用藥只是減弱身體的失衡反應,但創傷事件並沒有被處理;藥物治療同樣會阻礙孩子的動機、遊戲能力跟好奇心,一樣有病態肥胖或糖尿病的風險。

如此,我們看清楚當代的身心醫學模式,擅長的是精神及情緒症狀的生理化學的處遇;但對於症狀以外的「人的受苦」,這套模式回應得有限;作者認為,身心療癒不該化約成「症狀─給藥」的單向道,除了用藥有劑量增加、濫用、復發跟終身依賴的問題外,更重要的是,藥物只是抑制生理的失常反應,並沒有協助個案面對、處理他們的受苦創傷的根本議題。

他理想的創傷療癒是走多向道。除了生理化學的調節,我們還需要協助個案處理他們的心理創傷─情感/記憶的統整─開發自我調節的能力─重返人際社群的懷抱,也就是真正落實生理─心理─社會的全面性的治療策略,而非只留下生理化學的治療一途。

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談話治療呢?

作者把這歸類成一種「由上而下」且合併社會連結的治療方式。療癒機制除了獲得人際情感的澆灌、社群網絡的守護;談話治療的歷程,也讓個案在專業工作者的協助下,安全地面對創傷,讓未釋放的情緒流動起來,讓經驗開始述說,如此片片碎碎重整自己,不再一逕被往昔的創傷束縛。

用神經科學的話來說,就是協助情緒腦能安全釋放,並恢復理性腦的語言統整能力(開始能說出事件的細節、順序跟對自己的意義),重拾個人的認知/情緒的平衡,一次次學習跟自己的受創經驗相處、交好。個案開始有機會認出自己的受苦樣貌,但此明白並不保證心理治療的經典假設:「說出即療癒。」

沒有的!多數創傷者,即使能清楚意識、反覆說出自己的受苦成因,他們的身體依舊卡住許多認知解不開的苦痛。

正是在這個地方,作者指出了另一條「由下往上」走的療癒大道:「身體治療」。這也是所有古老文明都有的身心保健方法,像是:呼吸訓練、吟誦、氣功、擊鼓、團體歌唱、舞蹈、瑜珈、正念、針灸、按摩、費登奎斯、顱薦椎治療、眼動減敏與歷程更新療法等。

這些身體工法的共同特色是,它有助於緩和身體的過度喚起反應,讓我們感到放鬆、安穩,逐漸擁有覺察、認識、自主調控身體感受的能力;它幫助我們改善跟自己身體的關係,能夠自行製造統合、活在當下的身體感;透過自主呼吸、身體動作跟觸碰的調節,我們可以重新創造自主神經系統的平衡,修補身體的破壞性反應、提升每日的生活品質。

作者說:「關照身體與之交好的動作,可以深切改變我們的心智跟大腦迴路,進而療癒創傷。」

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這是為何作者在他們的實務工作中,會將「正念」、「瑜珈」及各種能促發身體/情緒─人際社群同頻協調的方法,都放入療程;因為我們需要整合「醫學─心理─社會─身體」的強化療癒處方!

當我們透過緩慢的深呼吸,當下就可以感覺到情緒的緩和(副交感神經開始採煞車;秘訣是吐氣的最後,稍待片刻再吸氣,你會更放鬆);正念練習會提升我們的專注力跟自我覺察的能力,並減少杏仁核(大腦警報器)的活動;如此,我們開始直接訓練自己的喚起系統,學會調控放鬆的能力。

如此一來,創傷和我們的關係,就不再是「症狀/藥物」的單線療癒。我們還會在社群、專業工作者的協助下,去認識、述說、重整自己的「創傷情緒跟認知」的連結;透過各種身體工法,找回自主的「情緒/身體感」的調節平衡;在社群的培力中,找回對自己的關愛跟能動性。

這過程我們勢必會在創傷/復原間來回擺盪,甚至花上經年的時間;但這是我們在創傷後,重建自己的身心地圖的方法。

全書讀到這裡,我們能不能開始對創傷療癒有不同的實務做法?若我們要嘗試貝賽爾.范德寇醫師倡議的多向道的創傷療癒解方,在目前大環境的「症狀─藥物」為主、「心理─社會」為輔,完全不及「身體療癒」的現實下,最務實的做法或許是,我們把會通身體的心靈療癒的功課交由自己實踐。

行有餘力,我們也和其他人分享。我想「自主健康促進(預防醫療)」跟「身體工法和療癒」,在未來只會愈來愈重要;現在就預見的我們,就開始實作、收穫吧!

PS:本文由於論述的設定,未能包含作者跟其同僚提議的「發展性創傷症」的診斷準則建置暨原由的說明;另外,第五部「復原幽徑」呈現的:內在家庭系統治療、戲劇治療、神經回饋訓練等主題也未能涵蓋簡介,請讀者自行閱讀。

推薦書籍:

貝賽爾.范德寇醫師(2017)。心靈的傷,身體會記住。台北:大家出版。

現代人如何安頓自己?──閱讀《源氏物語與日本人》

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現代人如何安頓自己?

這是榮格派心理學家河合隼雄,在20世紀末考察《源氏物語》的眾多人物的深層心理狀態後,欲回答的問題。他認為本書講的不是光源式的故事,而是紫式部(作者)自己的故事;他從心理治療師跟深層心理學的角度來閱讀,建議我們把此書,當作紫式部探究自己內心世界跟自我實現的故事。

有別於採取客觀的、分析的「男人之眼」來解讀;他邀請我們以注重關聯跟全體樣貌的「女人之眼」來進入,試著理解各人物角色的主觀內在真實,並把圍繞在光源氏身旁的四種女性群像:「母親」、「妻子」、「娼婦」跟「女兒」,視為住在紫式部內心世界的豐富多樣的女性分身。

如此展開的,是紫式部獨異的生命長景的曼陀羅,河合隼雄稱呼「紫曼陀羅」。

在進入故事的分析前,河合隼雄提了一個重要的問題:「人為什麼想要說故事?」他認為這和人需要確認自己的存在意義,需要修整每天經歷到的各種情感、關係,找到一個可以接受、安穩的型態有關。於是說故事,成為我們統整自己內、外在現實的一種工夫,是我們在人世間安放自己的積極嘗試。

根據學者推定,紫式部是在近30歲時喪夫,自此獨立撫養一女的生活艱辛時期,開始撰寫《源氏物語》;可見,從古至今,人類的精神深度和苦難間,是永恆的相生關係。

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《源氏物語》在講什麼故事?

表面上看,是天皇之子光源氏,12到52歲間,周旋於15名女子的花花公子故事。他3歲喪母,12歲在父皇的指婚下,娶了左大臣的女兒葵姬,同年愛上爸爸的妾藤壺(因為她神似已故的母親桐壺),並強行求歡產下一子;後來他扶養一名長似藤壺的小女孩紫之上,成為最鍾愛的四名妻子之一。

26歲,他和哥哥未來的太太朧月夜私通,被弘徽殿太后貶謫到須磨;他在須磨依舊本性不改,和明石姬生下一女,還因她的出身卑微,把女兒帶給紫之上扶養,讓兩女人都受到傷害。這些年,他還有兩名妻子花散里跟明石君,並陸續跟空蟬、六条夫人、夕顏、末摘花開展小三、小四、小五、小六的關係。

39歲,他成為准太上天皇,地位攀上頂峰,仍舊不禁美色,娶了年僅13歲的哥哥的女兒女三宮。他的大臣頭中將的兒子柏木,因為受到女三宮的強烈吸引,與其私通產下一子(薰)。後續柏木與源氏相鬥時病亡;女三宮產後堅絕出家;紫之上在連續的重大打擊後病亡。

至此,源氏心中大空,孤寂消逝而去。

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故事就此結束了嗎?不。紫式部把場景遷到宇治,告訴我們後一代人,主要是薰(女三宮的兒子)跟匂宮(光源氏的外孫),和浮舟(八宮和侍女中將君所生的女兒)的三角戀愛故事,寫成「宇治十帖」。

這名已嫁給陸奧的地方官、一切照著母親意思過活的20歲年輕女子,在來到京都拜訪中君的期間,被薰和匂宮各自熱烈追求,夾在中間的她一概消極被動,直到最後無可動彈只能投江尋死。好在僧都救了她,自此死而重生的浮舟,開始長出自己的個體意識。

河合隼雄分析,當紫式部藉著光源氏這名男性形象為中心,展現圍繞男性意志而活的、女性的多面向的曼陀羅要完工時,她並無法獲得滿足,而感到有深化的必要;此時登場的女三宮,就像是對依附男人價值生活的女性曼陀羅的打破!

同樣面臨源氏死亡的紫式部,開始得進一步摸索:在斬斷所有的男性牽絆後,女性的自立存在是什麼?

這就是浮舟的個體化之路。她從一開始的平凡又被動的女性,經過與兩名男子的三角畸戀,到投江未死的再生,走的正是女性個體的徹底轉變;她不再願意被男性意志給定義,她不只要離開,還要追索自己個體的存在根源。

浮舟最後依據自己內在的聲音選擇出家(這是彼時代的不得不選擇);但她到達的心境,是堅強的、接近大地母的宗教性存在。

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榮格派分析家紐曼(Erich Neumann)指出,近代的西方自我最能由「英雄神話」來闡述:其故事骨架由英雄的誕生→消滅怪物(攻克無意識)→獲得女性(重建人間關係)所構成。

河合隼雄則指出日本人的自我,是在經過一定程度的生存考驗後,轉變成非常積極的女性(意識),讓無意識的渴望自然流出,並透過意識去努力實踐;他認為從被動忍耐轉成主動積極,並跟無意識保持調和、共鳴,這才是日本人的自我實現。

這裡的男性、女性意識,並不是絕對的性別區分,而是指稱不同的意識狀態的特質(故對男女都適用)。諾伊曼討論,男性意識像太陽,女性意識像月亮;由此來看,近代的西方自我當然是男性意識主導的存在,日本人的自我則具有女性意識的特質。

兩造對於我們的無意識心理動力,給出了不同回應。也許,我們可以在西方的英雄神話跟日式的積極女性形象間,自由地擇一或走居間的路;重點是,我們需要找出能夠平衡自己的外在現實跟內在現實的日常實踐(如紫式部的書寫),上路後承擔無盡的高低起伏,一磚一瓦堆砌、胼手胝足打造安頓自己的故事。

下次相約,我們來述說各自的生命實踐故事。說來這也是本書帶來的啟發!

PS:本書還有很多的心理治療洞見,跟精闢的角色心理分析,但不是本文能力所及的引介範圍;只能留待你自行閱讀了!個體化之路,我們都只能自己走。

推薦書籍:

河合隼雄(2004)。日本人的傳說與心靈。台北:心靈工坊。

河合隼雄(2018)。源氏物語與日本人。台北:心靈工坊。