照 會 自 己 的 陰 影

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這世上存在著另一個我們自己,我們不認識他,卻深受他的影響;他沒有形體,卻熟知我們的祕密、脆弱和壞勾當,掌握顛覆我們的一切力量;他如影隨形存在,叫我們害怕、抗拒、失常,他是我們,自己的陰影。

你也有過類似經驗吧?遇上某個人,不自主就言行變化,難掩好感或厭惡,自己卻說不上原因?一場夢醒來,身體、情緒還在夢境邊緣,回神的意識卻對影像的內容、感受,茫然、陌生得可以?就算稍後紀錄、自問,意識仍舊迷惘不知。

這樣的例子有千萬種模樣。當我們撞見未知的自己,要如何認識他?怎麼回應好?以下我想從河合隼雄探討「人心陰影」的專書《如影隨形──影子現象學》,他結合榮格的理論跟自己的實務經驗所提煉的見解,來與我們的經驗對話。

他認為,我們需要找到和自己的無意識接觸並和諧相處的方法。

榮格說:「陰影是我們無意識的整體。是被我們否定的自己的某些部份,像性格中的劣勢,或其他難以和自我相容的傾向;他雖被自我否認,卻不時會強迫自我接受他。」

「他/陰影」要求什麼?

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在回答這個問題前,我們先來認識他們提出的「意識的三層結構」。

最低層是肉身和無意識共纏的領域,最上層是理智自我和語言相織的地帶,中間是影像和感受交會的世界;如此,人心有了理智管轄的地上世界,跟無意識主體的地下世界,兩造以「感覺影像」相聯繫。

什麼是「感覺影像」?你可以把它視為無意識浮現給意識,讓我們認識其狀態的訊號。怎麼說呢?「無意識」的特徵在於非思、非邏輯,以感覺/影像的方式呈顯自身;當我們作夢或身不由己的情感衝動時,正是無意識主體暫時擺脫語言和理智,現身活躍的時候。

這是為何人文科學界一直有解讀「感覺影像」的傳統。因為我們想要窺探、接近、讀懂人心底世界的各種渾沌、非語言的情狀啊!這要怎麼辦到?讓我們以榮格學派的「解夢的基本操作」來做說明。

首先,各種夢的感覺/影像的團塊,會被當成從無意識整體所分化出來的一小部分。開始解夢時,我們要觀察的是夢中的感覺/影像的各種特徵:性別、年紀、場地、物件、人物關係、情感種種,重點不是無根據的與現實生活做顯見的連結,進行編故事的解讀。

而是我們要和個案一起走進他的內心世界,漸次穿透表像,把此感覺/影像成立的底層經驗結構,給考察出來,讓當事人覺察(讀懂)自己無意識主體的現身情態,進而找出和平相處的方法。(本文重點不在榮格式解夢,這裡只點到為止。)

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「他/陰影」要求什麼?

讓我們從「地海巫師」的格得的故事說起。13歲的格得,天生擁有不凡的巫力,被智者歐吉安授與真名後,前往柔克島的巫師學院進修。有天,他被學長賈似珀刺激而使用黑魔法,召喚出一個黑影、幾乎喪命。

在休養康復、完成學業後,他領受巫杖,前往九十嶼群島擔任守護巫師。但黑影的威脅還在,他在恐懼下逃離卻落入陷阱,差點成為黑暗太古力的奴僕。當歐吉安再次拯救他後,他告訴格得,與其漫無盡頭的逃亡,你不如轉身面對黑影。

當他迎戰時,黑影竟返身遁去,格得只好追到東陲海域的盡頭。最終,他理解到黑影是另一面的自己。他透過大聲呼喊黑影的真名「格得」,與自己的黑暗相遇,光影合一。

河合隼雄解讀,這是格得領悟自己的陰影,身心逐漸成熟的故事。在他成為一名健全、遵循「萬物均衡」法則的巫師前,他勢必會被自己陰暗面的影子反覆攻擊(傲慢、面子、私慾等);這過程既破壞又創造,是促發成長或走向危險的力量。

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他繼續說明,當一個人的陰影長得太大,自我又沒有力量抗衡時,人會想辦法逃離;當一個人的自我太理智、光潔,有天他的影子會出現,給他重重反擊。

或許我們該問的是:「健康的自我要什麼?」

對榮格學派而言,「自我」和「陰影」是必然的共生體。如何取得自我(理性和無意識)的平衡,一步步活出(實踐)真實的自己,是一生的功課。榮格認為,整體意味著不排斥,而是接納、經驗、整合自己的陰影,這過程雖然痛苦、折磨,但破壞和危險也是促生超越困境的生活創造力的來源。

像有次交友時,我不自覺就把自己的關係陰影,投射到對方身上;初始還好,稍後就引發對方的不悅、去友。後續一段日子,我看不懂自己,只經驗到不時的情緒、雜念的起伏。直到我鼓起勇氣,回到現實與對方溝通,我才換得情緒的和緩、逐漸放下;現在也能以超越過往的方式與人互動。

榮格說,「個體化歷程」和「心理治療」,都要找出每個人獨特的、創造性的生活方式。河合隼雄說,這只能靠實踐,光動腦可不行!

延伸閱讀:

河合隼雄(2000)。如影隨形──影子現象學。揚智文化事業(股)公司(已絕版)。

河合隼雄(2017)。閱讀奇幻文學──喚醒內心的奇想世界。台北:心靈工坊。

娥蘇拉.勒瑰恩(2017)。地海巫師(地海六部曲,第一部)。台北:木馬文化。

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慢 慢 療

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現代醫療是怎麼走到今天的「見病不見人」、「文件表單填不完」跟「追求利益極大化」的「快速醫療」?讓我們跟隨資深醫師Victoria Sweet,從業20多年的經驗反省故事,來思索相關議題。

在她出版的兩本書中,她為我們簡單回顧了從古希臘到中世紀至今的醫療變遷史。在古希臘,醫生是和自然的療癒力(φύσις,physis)工作的人,手術則是低階工匠的事;12世紀,醫院開始盛行,被稱呼為「上帝的旅社」(God’s Hotel),是上帝照顧窮苦疾患的地方。

19世紀結束前,體液學說、自然療癒力的「生機論」,才是醫學主流。如作者崇敬且深入研究的12世紀的德國賓根的希德格(Hildegard of Bingen)修女,她照顧人體的方式,猶如園丁看守植物,除了盤算失衡部位的四種體液平衡外,也檢查病患與外在環境的關係,透過慢慢的觀察、調整,讓自然的療癒力作用。

20世紀至今,「機械論」的觀點全勝,前現代跟現代醫療出現斷裂,「生機論」很快被淘汰、遺忘、視為異端,只能在替代醫療(alternative medicine)中隱流。

對此,作者想以她在美國舊金山深池醫院,與1686位病患的生命對話經驗告訴我們,我們不必在傳統和現代醫療的各自優缺點間選邊站,我們可以融合活用、優點全拿。

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現代醫療的優缺點是什麼?為什麼我們也需要「慢療(Slow Medicine)」?

作者坦承,她跟多數醫生一樣,在沒大量見識過「慢療」的臨床成效前,她是以西方醫學為傲的;但從業時間愈長,她愈看到「機械論」的不足和限制。她指出當代醫療的長處是技術和方法,它對感染、創傷跟毀滅性疾病的「局部處理」強而有效,但對慢性疾病如:癌症、糖尿病、自主免疫疾病就沒那麼有效。

它只專注於用藥、理療,但對飲食、情緒、家人關係、生活環境等連帶因素並不理會,故看不見、也不採用能促進自然療癒的其他作法,容易在解決一個局部問題後,帶出其他的醫療議題;大量使用科技診查,使醫生的診斷技藝也在弱化。

作者認為,西醫對「整體觀」並不在行,它擅長的是「治標」而非「治本」。她說:「快速醫療不總是對的,療癒不能只靠技術。」

她從考察前現代醫療的核心要素提醒我們:「充分的療癒時間」、「重視個別化的醫病關係」、「注重四季和自然環境對人的影響」、「改變生活規律(飲食─靜心─愉悅的平衡」、「在社群中分享彼此的慈善」,都有助我們回復身心健康。

但這些成分,都在「健保」的「管理─商業─科學聯盟」,對「經濟效益極大化」的追求給排除了。

真的是為了錢,我們人類會聰慧地把自己和他人的身心福祉擺一邊。

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作者常說的「慢療」故事。

「為病人做些貼心小事」:在那個還沒過多表格的年代,護理師在完成照護工作後,會用剩餘的時間為病患編織冬天要用的毛毯、圍巾,或幫老太太上妝、梳頭、擦指甲油;醫師Curtis願意為已經等待政府補助新鞋三個月的病人,開車並自費16.99美元去幫他買雙9號球鞋回來,讓他當天可以開始復健。

或是即將死去的托德小姐,她需要的只是醫護幫她拿取食物跟更換眼鏡而已。1927年Francis Peabody對哈佛醫學院的畢業生演講:「照顧病人的秘訣在於關心病人。」或許為病人做這些事會占些時間,但是值得的!因為它會滋潤醫病間的關係、促進療癒。

「移除療癒的障礙物」:泰莉是名街友,他與男友麥克一起生活。他倆抽菸、吸毒、飲酒、吃藥,最後一次被送醫時,她被診斷有橫斷性脊隨炎,且背部從中央到尾骨有嚴重的褥瘡,是個又大又深的洞,讓人可以直接看到她的脊柱。這是無法手術又高度感染風險的情況,作者幾乎無望。

走回辦公室後,她突然想到,如果是希德格呢?她會怎麼做?她應該會除掉阻礙泰利的viriditas(自然療癒力)的一切障礙吧。那,阻擋它的是什麼?一團死去的組織、干擾血液循環的尼古丁、身上的髒汙、不潔的衣服、不必要的藥物,跟造成身心壓力的恐懼、憂鬱、絕望都必須移除。

此外,良好的營養(美味的食物、維生素、液體)、充足的睡眠、新鮮的空氣跟陽光;還有平靜、寬心,以及要多長、就多長的療養時光,其他就不太需要了。後來一共花了兩年半,她的褥瘡終於痊癒。

我們能想像她當初進行的是積極的局部療法嗎?

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「額外的努力」:有名主動脈瘤的男士前來看診,雖然作者為他轉診看專科醫師了,但病人自忖沒事就返家,倒是知道嚴重性的護士凱西,賭上自己的名聲,開車去他家逼迫強制就醫,還為他預約最好的醫療人選,才緊急手術免去喪命。

還有很多醫護人員的榜樣,讓作者認識到,和病患保持距離,小心留意移情和反移情,那不是最好的醫生。最好的醫生會「真誠投入」,他會為你診斷、給藥、做些關懷的小事;如果有必要,他會願意付出代價,為你做出好的處遇。她說:「移情與反移情的真實名稱是愛。這讓我們彼此喜樂。」

「無效率的效率」:作者指出過去20年來,醫療的行政表格增加太多,嚴重增加第一線工作者的負擔,也排擠掉良好醫療照護需要的時間、空間。她建議讓醫生能花更多時間把診斷做好,表面看似效率低,但長期下來可以省去不必要的藥物及副作用的處置費用。

她建議管理者要知道,無效率和良好的照護是有關聯的。只有當醫護人員沒有過勞,能享有些不被指定的彈性時間,第一線工作者的生活樂趣、療養生息的力量才會回來,這能給病人帶來更好的照護品質。

她說現在行醫,都會融入「快療」和「慢療」的優點;既從「機械論」看局部疾病,也從「園藝論」看病人的整體脈絡,為其移除障礙物、滋養自然的療癒力。她會和病人有個別互動,重視完整的診斷,思考在食衣住行育樂各方面,哪些藥物要給或收掉?哪些不舒適可調整?心情可回應?是否要改變飲食?給予陪伴?

她說她變得愈做愈少,但他們愈來愈好。她說醫學是科學,更是手藝和藝術。她是不是也在告訴我們,療癒所需索的時間、空間和人性,及使其成立的人事費用,是底線、是不該給利益妥協的?畢竟,你想要哪一種醫療?

延伸閱讀:

Victoria Sweet(2014)。慢療──我在深池醫院與1686位病患的生命對話。台北:漫遊者出版社。

Victoria Sweet(2017)。Slow medicine — the way to healing. Riverhead books.

擺 渡 生 死 悲 傷

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死亡令眾生平等,悲傷事件亦然。

── 改寫自電影《頤和園》台詞

2009年9月11日,我坐在慈濟大學《人文臨床與療癒研究室》舉辦的探索論壇,聆聽作家鄧美玲於第三場次《中文、小說與藝術學門》分享自己的生命故事。她平靜握著麥克風,對我們述說多年前遭逢丈夫空難往生,自己從悲傷死境走來的心路歷程。

聆聽時,我想起前天下午,也在同一場地演講癌症經驗的廖歷慎大姐的分享,想起近期一名鄰居大姐的突發喪偶,跟好友妹妹,不久前命喪車禍的家人。

相對聆聽的我們,他們都是遭逢巨大變故,被迫活在死生無常的人;我們則依舊活在人為意識的暫時保護中,難以察覺活著的真實景況。閱讀鄧美玲老師的悲傷記述,讓我看到生命翻然墬地後,最殘酷的人生境遇跟破繭轉化的可能。

當天的講座,美玲老師提到不曉得確切的「轉」是怎麼發生的?她知道太極導引、書法、文學,跟喪偶成長協會在此過程給她的幫助;也有與會人士請教:「古典文學的人生智慧能否幫助人度過生死難關?」對此,我們自己會怎麼回答?

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關於「遠離悲傷」這本書

此書記述作者,多年來非人、非鬼的存在狀態(作者自語)。輯一「暴雨來襲」,除了交代事件始末,我們也看到,作者在瞬間災難後,出現的各種失魂落魄,如事發時,她一邊驚傻,一邊先把手邊工作完成,下班後才淚流不止的打電話告知家人先生的罹難。

隨後的每一天,她都想要為先生的突然消失,找到一個說法來安慰自己,並渴望先生入夢來。作者反覆自問:「我們不是最知心的伴侶嗎?你怎麼能沒說什麼就這樣丟下我一個人自己走了?」

她說「苦得想要就此死去」,好想停止這難捱的悲慟,曾嘗試緩慢斷食、每天喝四大杯咖啡找死,經常祝福自己能及早意外亡生;甚至讓無法飲酒的自己,灌下半瓶XO,當夜渾身發熱起疹,陷入翻攪的痛苦。

齊克果說:「對於受苦者來說,絕望才能真正拯救人。」事發兩年後,作者寫道:「我不是不再疼痛,而是能夠無懼於疼痛。」這些經驗都讓我困惑:「為何是生命的絕望谷底,反差帶出人的生命轉機?」

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悲傷有其無可捉摸的韻律、歷程要走

輯二「你走後的日記」,作者揭露了丈夫的外遇,跟喪親者時時刻刻的生活情緒。她以為兩個月一次的日記書寫,可以在事發一年後,帶自己返回平靜,豈料悲傷自有其無可捉摸的韻律在走。

期間,她總是對著缺席的丈夫,進行無盡的對話。一晚,她刷完牙回臥房時,不經意脫口說出:「換你了。」才被自己的語言震驚住。

這讓我想起過往在課堂上,余德慧老師說的「惦念空間」。(指的是不再存在的人,卻在某個不經意的瞬間,突然活在我們不自主的情感裡,帶給我們栩栩如真的感受。)

我好似看到,在如此慘烈的毀滅經歷中,生命的「轉」在自行帶著作者走向無關理性,僅是生命力在自行接續流轉的地方。在萬浪拍擊的苦痛湧動中,「我突然覺得心中一片清朗……。」在萬念俱灰、心魂飛碎的時刻,「我慢慢知道,唯有承受最大最深的痛苦,才能從痛苦的惡夢中,得到徹底的解脫和釋放。

在黑暗吞沒一切,再無其他的時刻,作者寫下「唯有死亡,能超越死亡。」我們豈知生命的「轉」,竟發生在無路可出的他方。生命的最大破碎,竟成為「在失去肉身的、可觸摸、可親近的他之後,在我的內在之中,重新找回早就與我合而為一的他。我可以清楚感知他的無所不在了。

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自情感的至深黑暗處,緩緩走來

輯三「生命必修的學分」。作者引用杜斯妥也夫斯基的話:「我只害怕一件事:我怕我配不上自己所受的苦。」她則說:「哀傷是一生的學習顛峰,我們可別白白受了這一場苦!」這一切看來何其弔詭!對於生命的深刻體會,竟要交由破碎來完全。

回想作者透過書寫揭露的悲傷路上的自己,到後來誠心感謝丈夫、老天,以最深的傷教給自己的醒悟,使她鬆脫了我執意識的束縛,落回自身與宇宙萬物的共轉;她更進一步投入「氣機導引」的修練,讓身心的轉化從身體發生。

只是或早或晚,我們都會經歷悲傷事件。屆時,讓我們相濡以沫、一起取暖,任情緒自然釋放;以綿長的人情溫暖,擺渡人生路上的各種難關。

愛 上 越 南 行

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我愛上這趟越南行了!愛她的純樸、生活平實跟人情味的尚未消逝。這或許跟她的政經發展階段有關,她剛進入初壯年,爬升的經濟生活的臉頰下,仍看得見困難保存的鄉土氣質。中法殖民史過去了,近代的越戰、內戰的殘害,也剛淡去兩個世代。新一代的越南人,正在前方有光的務實工作、生活著;我們台灣人卻有太多現實難解的滄桑。

Day 01:2018/10/5(五)

爸媽阿姨:我今天下午五點到胡志明市了。這國家的幣值太大,我一時都不知道到底多少錢?司機說他以前來台灣桃園做工三年,每月領一萬五,他覺得很好。現在越南就南越的工作機會最多,剛才路上一直塞車,摩托車也都鑽到人行道上騎,但路面比印度乾淨太多,人也禮貌多了。

他說城市的平均月薪五百萬(台幣六千六),還帶我們去看剛完工的地標81大樓。真是比我們玉里熱鬧太多了!食物好好吃!

Day 02:2018/10/6(六)

爸媽阿姨:今早清緞姐接待我們。我們去胡志明市中心的聖母大教堂、中央郵局跟越戰遺蹟博物館參觀。晚上抵達中部的峴港(據說是世界六大著名海攤之一),剛在海邊吃過夜市炒海鮮,現在要回飯店休息。這裡的消費對我們來說便宜一半有吧!真希望你們一起來。

今天下午,我也嘗試了一杯傳統的滴漏咖啡。店員說要滴十分鐘,收6萬6越幣(台幣88)。一入口,深度烘焙的苦厚味撞了上來,趕緊用一旁的煉乳,壓驚般給它甜下去。這一來,又苦又焦又甜的炭味迴盪口舌間,像是今早參訪的越戰遺蹟紀念館,跟中午好好吃的越餐混雜般,既嗆又溫柔。

味覺也反應了一個民族的性格與集體記憶吧!

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Day 03:2018/10/7(日)

要去順化的火車會晚到一小時。我剛發現,要坐對向的火車就是直接穿過去就可以了。昨晚散步在峴港海攤,一邊吃夜市海鮮,一邊聽年輕人唱卡拉OK,另一邊有大人在鏟沙,小孩圍在旁邊看,原來是在抓地洞內的螃蟹,更遠處是一群大學生在玩卡巴迪,刺激喧嘩!

最好玩的其實是亂走路,走近當地人的日常,看理髮、小情侶約會、網咖奮戰的年輕男子、週日早上路邊悠閒喝咖啡閒談的人們,沒什麼要急的。

Day 04:2018/10/8(一)

這三天我們在中越的三個地方:峴港、順化跟會安。

峴港是商業繁榮、旅館高樓非常多的地方,順化是20世紀中葉滅亡前的越南阮朝的皇宮處(俗稱小紫禁城),會安是15至19世紀,重要的世界級海港交易站,日本、荷蘭、中國各地人都在這裡建商會據點,民間的吃喝玩樂百年來從沒斷過,至今燈火輝煌;1999年成為世界文化遺產,遊客超多的,尤其是韓國人。

我們剛剛去全身按摩一小時,你們猜台幣多少錢?

阿姨:「300。」我:「200,店員說今天半價。」

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Day 05:2018/10/9(二)

我們在首都河內。4點多來到歐巴馬總統吃過的越南小吃店嘗嘗,這一客歐巴馬套餐!內容有炭烤豬肉米粉、炸海鮮春捲、生菜跟河內啤酒。吃著相同的味道,世界卻已人事紛飛。

安東尼波登走了,美國已是川普的王國。還是看這世界不變的部份吧!孩子的表演彩排、街邊的下棋和理髮、忙錄的摩托車潮、賣草席的手推車,跟可以一直散步的還劍湖。

在台灣時,我常常忙錄地工作生活;幾天的越南旅遊下來,吃喝玩睡都一一舒展開來,我才體會到,往後要多花時間把自己還給日常生活;至少這些時刻,我可以平實的過日子,給自己更多休養生息的空間。

只怕這願望,回去又無法持久;那就接受自己的改變跟體重數字一樣,得慢慢來。晚上我們去觀賞從農村發展出來的水上木偶表演,與眾國遊客一起歡笑。

Day 06:2018/10/10(三)

爸媽阿姨:今早有兩位河內的大學生志工,陪我們去1945年,他們的國父胡志明宣讀《獨立宣言》的巴亭廣場,去紀念堂瞻仰國父遺容,近旁是過往的國父故居、各國使節贈送的車子物件的展示空間,跟現在的總統府。

他們還帶我們穿入傳統市場去喝河內特有的香滑雞蛋咖啡(Cà Phê Trứng),午餐吃豬腳牛肉河粉,晚上去學生推薦的法國餐廳Green Tangerine,座落在1928年的老房子裡,真是精緻好吃。

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麗茲和寬是我們在網路上預約的大學生帶你遊河內的大三生。

兩人都不愛數學,但接受爸媽的建議主修前景較看好的經濟系。兩人的英文都好,已接待過許多世界遊客;麗茲說她未出過國,以前也不太敢開口說英文,但強迫自己加入這志工組織練英文,兩人還練得其他大學生沒有的膽量和見識。

半日聊天下來,我們發現兩國有許多的相像;都受華人傳統價值的影響極深,他們的爸媽也盼望孩子早日成家立業,婚姻觀較台灣的多元開放來得保守。當前兩名年輕人都不傾向走入婚姻。麗茲不想結個婚自己的生活都沒了,寬說上有哥哥頂著,比較嚮往有關係但非婚姻的形式:非婚生子的接受度還很低,家長會逼你們盡快結婚的,麗茲說。

兩人對我們入孔廟可以讀懂所有的中文字感到驚奇,以爲我們不再讀懂古文的意思。他們說以前大考前都要來拜孔廟,最好還摸摸旁邊古代功名錄下的烏龜頭,祈求高中;廟內的陰陽及五行設計,對我們也毫不陌生。

做為新一代的越南人,他們對法國殖民跟越戰傷痕的印記已淡化很多,目前只有祖父母輩還聽得懂法文,但已不太會說了;父母輩跟他們除了越語,就是學英文、中文、日文跟韓文為多,當然跟地緣的政經局勢脫不了關係。問他們當前的越南經濟呢?他們說正在發展、起飛中,有強烈感受到首都這些年的快速發展,當然空污也很嚴重,寬說。

這半天與河內大學生的相處,讓我們有機會從當地人的眼光,更認識他們的國家與日常生活。他們說很喜歡跟其他國家的人文化交流。我們也是啊!

用河內的雞蛋咖啡乾一杯吧!感恩!(沒錯!這就是越南話的「謝謝」的發音。)

Day 07:2018/10/11(四)

Good Morning, Vietnam ! See You !

12 天 安 寧 病 房 札 記

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Day 1:

督導問我想學什麼?我們討論了三個方向:知識面、實務面跟「柔適照顧」的應用可能。

實際跟隨居家訪視,我發現護理師除了從事基本的生理照護,也會透過輕緩的身體接觸、溫柔的話語跟個案互動;下午的長時間會議,除了有很多的生理病程、醫療介入的討論,還講到多名個案的生命故事,跟醫師的情緒揭露。

這讓我看到「臨終處境」,不只要「見病」也要「見人」,各種臨床困境才能轉動。過往余德慧老師教我們,心理師要學習「倫理的手藝」,讓人間的情事、心事,轉得動、轉得透氣。這真是有得練了!

Day 2:

當家族成員因為結怨,對後事的安排不同時,安寧心理師的位置跟作為是什麼?今天的許多案例都充滿倫理的為難,且在時間限制、病況變化大、家屬的愛恨糾結全部交錯的情況下。安寧心理師要如何促發大家朝向安適?怎樣做才得體?

Day 3:

對於病情告知,督導說「誠實」最重要;至於講多少?如何講?會按病程跟考量個案和家屬的反應來拿捏。今日我遇上一名個案往生了!督導說當病房有警衛出現時,就表示有個案expired(死亡了),電梯要管制,以免嚇到人。

不過轉眼間,他的床鋪就再度被整理好,任你看不見剛才死亡的發生。

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Day 4:

我跟督導說,與臨終個案相處時,我會不自主更專注,有「一期一會」的心情。他跟我分享,他會把對個案的直觀感受記著(如同性戀的感覺),提到性生活對部分中年男性臨終者的重要性,及以此深化關係或展開其他話題。

開會時團隊經常討論:不同病程個案的自主意願、當前的疼痛控制、個案家屬對醫療的擔心跟期待。我開始有點學習的方向感了。

Day 5:

臨終個案說:「我準備好了,可以放手了。」一旁的妻子眼紅、傷心地說:「我捨不得你。」稍後,他說他要吃飯糰跟喝奧利多水,妻子就去給他買回來。

督導說,我們要練習如何不多不少、自然而然、輕重緩急地拿捏會談氣氛,這是能辦到的。

他也提到安寧心理師的受訓,需要對醫學的生理、藥學、護理照顧的專業知識跟臨床判斷有更多認識,好具備跨專業的回應能力;這一塊我仍需要補足、加強。

Day 6:

今天一共訪視兩位在安養機構的長輩個案,途中還去給兩周前見過一面,如今往生的個案上香。下午開會途中有名個案往生了,我意外參與他的擦身、更衣的過程。我發現人老了,就像返回嬰兒般被照料。

死亡不僅具體,也讓我們的身體、心理,所有的狀態都如實呈現,教我感到陌生又莊嚴;遲早,我們的生命都會這樣,赤裸離去,無法遮掩。

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Day 7:

上週為往生個案的身體擦洗、更衣後,晚間入睡前,我突然把Ipad從來不打開的飛機射擊遊戲點開,玩了四十多分才去睡。我感覺,死亡讓我茫茫的,電玩讓我回到日常。

今天我們訪視一名漸凍人個案,我似乎能稍微體會她被身體囚禁,離世日很近的傷悲。這幾次的居家跟病房訪視,我清楚了,協助個案─家屬─醫療團隊間有效溝通,是我們被期待的貢獻。

Day 8:

暫停三周沒來受訓,許多病人都離世了。

督導告訴我他為剛才訪視的年輕個案感到遺憾,他的個性還不錯,但因為早年家庭殘缺,過早進入勞動職場,碰毒多年後,如今癌末將逝。面對命運,除了喟嘆!我們又能如何?

八次受訓後,我比較了解安寧心理師的工作架構了;但還有很多的醫護專業知識、法令規範,跟困難的人事糾結得學習應對。

Day 9:

督導一早打開簡報,幫我介紹陳醫師手繪的癌後不同階段的病程,及對應的治療選項、成效的圖示,要我以後聽到個案的基本病況後,能大致判斷他的生理處境、醫療選項跟預後,如此提供個案、家屬需要的身心服務。

今天好幾度我都快累到睡著了,但還是把自己撐著,盡量跟上現場的談話。我感覺安寧心理師的工作並不容易,每戶案家都有不同的病程、心思、情緒、顧慮跟家庭動力在運轉;我們仍要個別認識、陪伴並適切回應。真是很充實的工作!

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Day 10:

早上與督導閒談中,得知又好幾位個案走了。心中有種不識滋味的感覺!不知道要拿這感覺如何是好?現實人生就是這樣,常常沒能多想,下件事就來了。

督導今天讓我為一名不容易放鬆、婦科癌末會漏尿、心情低落的個案,嘗試「柔適照顧」;我先以催眠引導帶大家做放鬆呼吸的練習;下段落,我引導女兒為她「膚慰」。結束後,她說對膚慰覺得感動,此外就沒多說什麼了。

Day 11:

最近我會對某些個案的訊息「遺忘」。我和督導討論,是因為訊息過多?重疊?或疲累、心情有關?還是有些個案處遇已經自動化?督導沒特別回什麼,他自己也會遺忘啦!

我還詢問督導,當不同的醫療團隊,對共照個案的處遇、給藥看法不同時,要怎麼辦?督導表示,維持跨團隊的好溝通關係,自己團隊要有共識,請兩方醫師對口溝通,是基本能做的事。

Day 12:

今天是最後一天受訓了。早上督導讓我為前次經驗過「柔適照顧」的個案再次服務。我引導女兒為她進行從頭到腳的輕按摩,接著為大家頌缽。結束後,案女說早知道就接受心理師建議的躺著睡,因為太放鬆了,個案也表示有放鬆,神情輕鬆許多。

我繼續與督導討論兩次的實務經驗。我說明「柔適照顧」是透過具體的身體感受的微調操作,把身心的舒緩感給配置、誘發、生成出來,並說明此作為的三層效果:

一、讓身心受苦的人暫時獲得身體感的鬆開的喘息。

二、降低病痛的孤寂感,與他人締結非語言的(深度)陪伴。

三、短暫進入(意識我)較為鬆脫的無人稱的身心狀態,即深刻體驗連我都不再知道自己的輕鬆,不再抗拒宇宙原鄉的回歸。

受訓感言:

謝謝你們讓我來學習12天!我進入醫院三年了。原先我已準備好要接受當代醫療的現實了:商業化、公務人員化、對人的關懷、熱情磨損化,但你們團隊的好溝通、合作的氣氛,及對家屬、個案的認真用心,讓我覺得不用完全放棄希望。

陳醫師請我包涵,他們開會時常常話講得直接,像是他們的同儕宣洩團體,我表示瞭解,也認為這很重要!陳醫師問我有沒有什麼建議?我當下想不出來。

回程火車上,我傳了Line給督導說我想到了,我的建議是:「飯不要太晚吃,工作別過度做。」結果他6:17回傳:「我們現在正要去看共照病人。」

我回:「看來你們不會改了!」他說:「哈哈。」

瘋 狂 史 概 觀

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兩千年來,西方的瘋狂史大致發生了哪些要事?跟我們有什麼關係?

每個時代都有被標籤為「瘋狂」的人,但在不同的歷史段落,人類對「瘋狂」的看法、待遇都不太一樣。西元前3、4百年,古希臘的希波克拉底醫生認為,「瘋狂」與人身體裡的四種體液(血液、黑膽汁、黃膽汁跟黏液)的不平衡有關,歇斯底里則出自女性子宮的不安分及哀傷。

希臘羅馬醫學,區分人有兩大類的情緒和行為異常:躁狂跟抑鬱;並提供談話或震撼治療(將病患獨自關在全黑房間並服用瀉劑,透過恐懼的刺激,讓病患回復健康)。中世紀(西元476─1453)期間,人們普遍認為瘋狂是由超自然力量(惡魔或聖靈)造成,除了家人提供基本照顧外,也會尋求宗教聖壇的協助。

1247年,英國首度出現專門收容精神疾患的救濟院St. Mary of Bethlehem in London(伯利恆,今引申為瘋人院的代名詞)。16世紀末,宗教神權的勢力崛起,歐洲發生了一場悲壯的獵巫浪潮;1587到1593年間,新上任的特里爾教區大主教,就為著宗教信念,將社區內的新教徒、猶太人跟女巫燒死368人。

乘著文藝復興的人文及科學理性主義的崛起,17世紀中葉後,社會菁英才不再相信巫術的存在,認為是器質性病因的表現。從此「歇斯底里」的婦女不再被施以刑罰,但依舊蒙受汙名跟社會的排斥。18世紀後,人類雖已能區辨白癡、精神錯亂者跟犯罪者,仍傾向將他們放逐到他鎮、賣為勞役或送入療養院隔離。

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17、18世紀的療養院(瘋人院),經常是殘酷及人性淪喪的代名詞,鐵鍊和鞭子是管理住民的日常工具,不僅精神病人和罪犯混合收容,且環境惡劣、工作人員腐敗、不盡職,多數療養院都紊亂不勘。

直到1793年,法國醫師Philippe Pinel,因受到法國大革命的自由平等博愛精神的啟發,於其負責的Bicetre養護院,將病患身上的鎖鏈解除,並禁止所有的虐待管理;「人道」與「探討心理原因」的治療方式,才散播開來,並得到越來越多的支持。

英國的「約克避靜院」,正是在心理學的新思維跟改革運動中,發展出以仁慈、溫柔、理性和人性,提供患者在家庭式氛圍中,重建社區生活功能的「道德療法(moral treatment)」。

同時期的1820年,英格蘭要求公立療養院必須有醫師執行業務,並擴展到私人療養院;1828在倫敦成立的「瘋人事務委員會」,也通過一系列法案,進一步落實1774年的瘋人院法的精神,確保不人道的虐待手段能完全根絕(如:要求所有的病人約束都得明確記載。)

19世紀後,因為工業化及人口遷居都市,整個歐洲的療養院數目跟規模都急速增長。1800年,英格蘭的住院患者約1萬人,1900年增加了10倍;從巨觀來看,這些機構也協助了國家控制,解決許多的社會管理問題。

隨著活死人似的病人的不斷超收,療養院也成為無望個案的巨大垃圾間。治療成效跟資源再度陷入浩劫;不使用約束的治療方式,被視為是英國式的不切實際的成見,「藥物治療」、「工作治療」跟「回歸社區治療」的潮流即將湧起。

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19世紀末,醫學部門始出現精神醫學體系,器質性照護逐漸成為治療常規,個人性治療逐漸減少。

早期成效不彰的精神治療法有:飲食調整、按摩、熱水浴、冷水綁布鎮靜法;約束、放血、灌腸、催吐等。1903年,Fisher使用巴比妥類藥物(Barbiturates)來鎮靜病人,開啟精神藥物治療學的首頁。1928年德國醫生Manfred Sakel,偶然發現胰島素昏睡可以消除多種精神症狀,就用此有效卻危險的療法治療精神分裂症患者,成為精神科的第一種療法,盛行世界至少20年。

1930年代也流行過精神外科手術,透過大腦前葉的切離手術,來改善精神症狀;1938年義大利的Cerletti跟Bini發明刺激大腦前葉的電氣休克療法(electroschock therapy,EST),因對嚴重患者有藥物達不到的療效,故沿用至今。

1949年後,各種抗精神病及抗憂鬱的藥物陸續出現,精神醫學首次享受到醫學地位提昇的科學尊嚴。

此前半世紀,多數重要的精神醫學學說由德國學者建立,如:Wernicke、Karl Kleist的大腦功能研究;20世紀初,佛洛伊德的精神分析理論出現,其天才般的創見也給精神醫學帶來深遠的影響。

1945年二次世界大戰後,就在政府預算有限、公立精神醫院吃不消病人、精神藥物的發明、工作復健技術的發展,跟精神健康研究工作的盛行,及1960-70年代主張「去機構化」的「反精神醫學運動」的崛起,民間和國家突然同時朝向「回歸社區照護」的方向走去。

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台灣呢?我們最早的精神醫院為私立救濟院,是清朝時代的有志人士所設,旨在救濟貧苦及無家可歸的老人。日據時代,台北市有「養神院」及「養浩堂」,從事收容跟治療工作;當時日規師承的是德國的描述法精神醫學,醫院管理採禁閉式,治療多採休克治療。

民國36年,日本歸國的林宗義博士,擔任台灣大學醫學院附設醫院神經精神科主任,以胰島素昏睡跟電氣休克的器質性治療為主,致力於23床的醫療與教學。民國39年,台大醫院由日式醫學轉為美式醫學,臨床和教學方針,開始朝向「社會精神醫學」及「神經生理學」發展。

民國45年,台大神經精神科開始有「作業康樂治療計畫」,47年開始集團治療,50年還曾嘗試採取部分的開放式病房。此後,台灣的精神醫療發展,因為緊抱美國,故如1994年第四版的美國精神醫學會的《精神疾病診斷與統計手冊》同樣,從上世紀主流的心因性理論,轉入器質性、藥物治療的處遇。

簡短回顧人類兩千年來的瘋狂史,我們是否能如羅伊.波特(Roy Porter)所述,從歷史經驗,獲取關於精神醫學的整體洞見?或如林憲醫師期盼的,從歷史概觀中,找出當代精神醫學的定位和未來趨勢?

我個人很是同意羅伊.波特的看法,精神醫療其實是病患、家屬、醫療者、社區、地方官員、司法人員、藥商利益、國家政策跟世界局勢間,相互協議的龐然複合產物,裡頭有極複雜的利益妥協。他反覆提醒我們,「瘋狂並非是單純的醫學問題」,它也是社群/政治/人權/經濟/技術/文明進展等議題。

在批判體制或妥協間,我們要用那些行動來治療和守護這群人?讓我們跟隨羅伊.波特等前輩的步伐,繼續探路下去……。

延伸閱讀:

林憲(1994)。精神醫學史。水牛出版社。

羅伊.波特(2018)。瘋狂簡史。左岸文化。

走 出 第 三 條 路

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有時候,我們救不了眼前的遺憾;但我們可以繼續回來耕耘,創造性打開世界可以接受的其他療癒空間。這樣實踐下去,我們就不會這麼無力了。謝謝昆哥的啟發!(2018/7/24)

進入心理師的工作第五年了。我想說「跨專業的團隊溝通」、「家屬諮詢」跟「系統工作」,都是我們在校期間,沒有被訓練完善的能力;是在進入實務場後,我們才在頻繁的業務接觸裡,靠土法煉鋼、同儕討論,跟不算多的專業督導的協助下,緩緩把「走得通」的實務能力長出來。

這過程有時蠻痛苦的。我們不是一開始就懂得,如何在跨團隊會議中沉穩、專業地發言,簡白、有效地溝通(我現在才及格多一點而已);有時候,個案、家屬和機構,不僅期待我們協助會談;當三方在對話、互動,出現不同程度的溝通失效、情緒碰撞、共識撞牆時,我們也會被考驗,該如何理解、回應以出現轉圜?

往往實務比上述的說明,更複雜、動態變化多!除了多數臨床事務,得在排定或有限時間內,完成判斷、討論跟建議外,突發事件也得立即處理,各專業當天也有不少業務等待完成;這過程,每名個案、家屬、團隊夥伴跟自己,都有不同的生命經驗、價值判斷跟情緒感受。

各機構也有不同的資源跟管理運作之道;整體的醫療界、教育界,在巨觀層面,也有人事、政策失能的結構性困境無法解決。會不會廣義的助人者工作,就開展在這一大片層層疊疊,複雜如汪洋大海划獨木舟啊?

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近期參加完團體督導後,我回家早早睡了。

因為全身有說不出的疲憊,一度還感到呼吸困難,吸不太到空氣,後來也拖了些時間才睡著。外在來看,我在個案報告呈現的,是我對助人體制的僵化、冷漠面的批判、抗議、氣憤,跟好多的無力感和哀傷。

督導回應我,她看到我在面對系統時有兩股回應,一邊是擇善固執、行動力快過團隊、理智上奮力找路、不斷嘗試自己的理想方案的我;另一邊則是在自己的權限內盡心盡力行動,卻不被他人支援、理解、肯定,疲累又傷心的我。

完形學派的督導要我對這部分的自己說話。我先是愣著,不知道要說什麼?她繼續引導我說出讚美的話,我依舊頓著,意會到我很少回來關照自己的內心疲累跟付出;當我終於能開口,謝謝自己!那總是提醒我回到助人工作的初衷時,我情不自禁的流淚……。

事後我感覺如督導說的,當我能回來肯定、照顧、感謝那努力的自己,我的眼淚和悲憤感有比較平復;當我能柔軟、放鬆下來,我開始能去看見、包容、理解系統中其他人的努力和困難之處。

在苦難中深刻地磨練、學習,是我們助人者在邁向成熟路上,勢必要經歷的關卡吧!我現在明白,過往四年的每次失誤、卡關、痛苦、失效的地方,都在告訴我,這裡有情緒和議題需要被關照、理解;有未誕生的能力需要被鼓勵、接生。

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這段期間,我還有兩位大名鼎鼎的督導。(嘿!閱讀來的!)

第一位是「地海戰記」的小說作家Ursula K. Le Guin,她在逝世後今年出版的散文集「No time to spare (沒空浪費時間)」內,有一篇文章「About Anger(論憤怒)」談到,生氣作為一種工具、武器,某些時候是很有力量的,甚至成為「改變」的動力來源。

她提醒我們注意,作為「雙面刃的情緒」,許多時候我們會在憤怒初始,獲得情緒帶來的益處,如:抑制對方的行動、訴求暫時被回應等。但不久,我們多數會被「情緒武器」給吞噬,要不深陷情緒泥淖,要不掉入以暴制暴的陷阱;到頭來,我們只會離原初的「消解困局」的目標愈來愈遠,成為自己反對的對象。

這也是河合隼雄在「閱讀孩子的書」裡對我們的提醒,他說有時候我們會把人事物進行「絕對化」的判斷,但人生是多層現實的存在;只有當我們能把絕對化的人事物「相對化」地看待,我們才不會只停留在,以情緒回應情緒,以暴力回應暴力的「同溫層」的回應。

站在這沒有現成答案的困難位置,我們需要接通自己對「與人工作」的喜歡和愛,投入自己進入個性化的「第三條路」的尋找。原來「走出第三條路」對我而言,不僅是找到現實還可以工作的切入點;也包括回來關照、慈愛、認識,整理自己心裡的苦與氣結。

當我能更多安穩這些感受時,我也能去體會、接應系統中其他人的相似感受。如此,我們便不需要一直卡在情緒武器或無力感的挾持,而能放鬆下來,一起安靜觀看,在這多層次的現實裡,還有什麼是我們能為自己?為彼此?為個案做的?

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我最近常常想、也實驗著,我要如何走出第三條路?

很清楚的,情緒衝突的路走不遠,也很累。我目前零碎發展的道路有:幽默、覺察、慈愛、舉重若輕、沉著、耐得住寂寞、找自己的支持團隊,有情緒但不做情緒化反應,知道悲憤可以是動力跟進入深刻認識的通道,但不要自投羅網,變成攻擊或毀人自傷。

我知道自己跟系統的改變是緩慢的,也都需要我們以肩膀承擔、付出代價。我更可以接受自己的無力和脆弱了,想哭、氣憤都自然吧!我可以待情緒過後再堅強,吃飽睡足再慢慢找回身心的平衡。我想學習老子說的水之道,既柔弱又堅強,充滿彈性的力量。

兩個月前,我過得很苦!就找了位靈性朋友接我做個案工作,她為我「感應」到兩幅畫面。畫面一:我的腳踝被不知道的力量拉入海裡,我苦苦掙扎卻難以上岸。二是她一開始就凝視到的畫面:一片星空下,我穿著全白衣裳在星光下讀報,旁邊有和平鴿跟鳥在輕鬆飛翔。

這畫面真迷人!希望有天我們能清楚說明有效臨床工作的操作機關和巧門,在星空下。

PS:照片一為亮哥幫我拍攝。謝謝您跟婕妤姐找我去清水斷涯划獨木舟,真是太好玩了!照片四為我大嫂所拍,咪咕坐高高的摩托車出遊照。謝謝讓我在這使用!