為 祂 養 護 所,V I T A

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這是Catarina女士在巴西的精神養護所VITA活過的故事。

VITA (拉丁文為「生命」的意思),位於巴西南方約兩百萬人居住的城市Porto Alegre,一個地圖上沒有記載的地方。1987年,Ze das Drogas先生(前街頭毒販),在領受聖靈的訊息後成立了這機構,讓和他過往相像的人,精神病患、失業、無家可歸、被社會遺棄的人,能在這裡獲得照顧、找到神,重獲新生。

雖說裡面有復原區跟醫護站(infirmary),卻從未編制醫護人員,也未向政府註冊為健康照護機構(故無需被列管);因此,我稱VITA為「為祂養護所」。

這間養護所的物質資源(衣物、食品、藥物),多靠民間捐贈;人力面,有位慈善醫師每周來看診一次。住民的日常照料,全靠無償志工的幫忙,他們有些從復原區過來,有些早年有藥酒癮;據說有一年,曾有20位住民於一個月內陸續死亡,後來發現和工作人員不懂藥仍自行給藥有關,導致許多人因心臟失效死亡。

這裡的環境髒、設備差、毫無正式的醫療可言,就算發錯藥死過好多人,依舊沒有被政府監管!相反的,巴西的社會,從公家到民間,繼續把被視為沒有生產力、不被想要的人們,送入與VITA相似的機構。

1997年3月,來自美國的巴西裔的人類學家João Biehl,遇見了31歲的Catarina。他從200多位住民間注意到她,感覺她想從虛無中站起來,想參與對話,不想和命運屈服。在徵得她的同意後,他開始到VITA做博士後研究,於2005年發表「VITA─生活在被社會遺棄的地方(VITA─Life in a Zone of Social Abandonment)」的民族誌寫作。

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Catarina出生於1966年12月1日,從小家裡有許多手足,她說自己只讀到小四,18歲時嫁給Nilson Moraes,成為家庭主婦。

21歲(1988/4/27),她首次因為情緒激動、幻覺、夜間在街頭流浪,被送進Caridade精神醫院。之前,她沒有精神病史,只有母系家族中有位舅舅自殺;至1992年12月的第三次住院期間,她被兩間醫院給過多種診斷:精神分裂、產後憂鬱、心因性精神病、不明原因的精神病……等,這次則因放火燒了先生的衣服跟文件,被強制就醫。

她說我生了第二個女兒後,就開始走路困難、有時會痙攣,因此不能回鞋廠工作(她自認有風濕病,但長年沒有醫生對此回應)。她認為先生都跟醫生說謊,說她會情緒失控、打小孩,卻不說自己外面有女人,她氣到在醫生面前打他,結果被打針、約束、住院。她說我對醫生過敏,他們都只會開藥,沒有聽我說話。

她告訴João,我在VITA是因為我的腳有問題,若我要回家就要先去醫院。她說,我的手足說我來VITA就不會一個人孤單在家了,這裡有更多像我這樣的人,我們會有自己的社會。她說,我的家人也許還記得我,但他們不想念我。她問,為何只有我要吃藥?

夜晚最難熬,這時我最孤單,想要觸碰他人,我有慾望,我有慾望

她說,她有寫字,寫她稱呼為「字典(dictionary)」的東西,這樣就不會忘記字。從1999年12月到2003年8月間,她一共寫了21本筆記本,成為她的字典,其中有兩本被志工丟掉,有些João幫她保留。João除了一次次聽她說自己的故事,也跟她討論她寫的字典。

她在字典中描述自己是一座「殘廢的雕像(Estatua entrevada)」。多數內容都是潦草手跡、不連貫、殘片般的字彙或短句。

離婚  字典  紀律  診斷的  結婚的自由  買賣的婚姻

在疼痛的子宮裡  我給你我的生命

找到靈魂的治療

月光保衛我  對L我寫下愛  對R我寫下記憶

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對於Catarina的故事,João Biehl指出,因為她想說,使我們有機會從她作為被遺棄者的證言,去窺見、理解此間,從個人到群體的諸力(主體、家庭、情感、關係、藥物、政治、經濟等)的交纏相生的連動現象。他提出了多項反思:

◎ 社會關係的死亡(social death):像Catarina一樣住進類VITA機構的人,他們和原生家庭的關係,他們身為公民和群體社會的關係,根柢上被取消了。他們成為一群被排除、流放在所有人際及社交網絡外的人;João說在真的死亡來臨前,他們已被宣判為社會關係、人際關係的死亡。

◎ 不再是常人(ex-humans):凡被標籤為瘋子並住進VITA後,你便不再擁有自己的身體和自由的主權;你成為只有過去、現在斷片、沒有未來的存在;不論你再努力,都難以獲得常人才有的自主權利。

◎ 社會的精神病(social psychosis):João分析精神醫學的論述發現,主流的「社會隔離」、「重藥物,少關係治療」、「標定症狀,輕主觀苦痛」、「盡社會倫理,卻對病人無法道義」的結果;與藥物技術─經濟收益─社會治安至病房管理到家庭的有限照養能力等現實條件的優位順序脫不了關係。

在這邏輯底下,我們對他人的「病」及最低限度的日常照顧,即是一切倫理責任的完成。我們能不能察覺這現實對貧病殘痛之「人」的影響?並招喚救濟、修正、調整、療癒的可能?

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後來呢?

João請醫生朋友為Catarina的無法行走看診,發現她有眼球震顫及運動失調;經血液和大腦照影檢查後,確認她有一種特發於葡萄牙及Azorean移民的遺傳疾病Machado–Joseph disease (MJD),也稱呼為第三型的脊髓小腦運動失調症(spinocerebellar ataxia type 3,SCA3)。

這疾病會使患者的走路、肢體動作、眼球、發音及吞嚥動作逐漸失調,但不會影響智力,目前沒有有效的治療,只能透過復健來延緩惡化。João自問,我要如何說明Catarina 21歲後,曾被診斷為精神分裂、產後憂鬱及急性精神病呢?

可能的解釋是,她當時的確有急性期的精神症狀;後續多年的抗精神病藥物的副作用,也會導致身體動作的失調。雖說在VITA的這些年,她的精神症狀並不明顯,但也要14年後,她的家人朋友才不再說她是瘋子,改說她過去受了很多苦;以前開抗精神病藥物給她的醫生,也說她現在的心智正常了。

Catarina的女兒Ana及養父母曾去看她,她非常開心!2003年9月15日,João接到VITA的電話,告知Catarina死了。解剖得知是死於幾小時的極度疼痛與發燒的腸出血,整個過程都沒有人發覺或提供醫療協助。

Catarina Ines G.(1966/12/1—2003/9/16,享年36歲)最後被葬於家族墳墓,那天全家人都出現了,包括前夫及孩子們。

參考文獻:

JoãoBiehl (2005). Vita: life in a zone of social abandonment. Berkeley: University of California Press.

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臺 灣 慢 性 精 神 醫 療 建 築 的 前 世 今 生 與 未 來 ?

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我們對臺灣的慢性精神醫療建築,了解多少?

清朝年代並沒有精神醫療的紀載,只有類似「養濟院」的民間機構,專門收容路倒、無家可歸的病人(包括精神異常者)。日治時期(1895-1945)的明治38年(1905),台北市萬華區出現了第一間的私立精神病患收容所「仁濟院」,裡頭為「禁閉式」病房,據聞其隔離病房的設備比監獄還不如。

大正13年前(1924),多數精神病患的手腳是被鎖練固定的、無法隨意走動。昭和4年(1929),日籍醫生中村讓創建了私立「養浩堂」,為台灣的第一間私人精神專科醫院;同年台北的私人「愛愛寮」成立,裡面有「木造籠子」的病舍,用來監禁嚴重的個別精神病患,算是早期的保護室。

治台40年後,昭和9年(1934)臺灣才有了第一棟的公立精神病院「養神院」。此時的「養神院」可收容100床病人,建成社會學家Goffman說的「完全機構(total institution)」,內有本館、病棟、廚房、官舍、娛樂室、屍室及解剖室等,可與社會隔絕,內需自足地集中管理病人。

此前的殖民政府,幾乎完全忽略對精神病患的照顧,主靠民間的私立機構在收容、養護,或平民以漢藥秘方、宗教療法、自行監禁的方式來自力救濟。昭和11年(1936),日本將「精神病者監護法」及「精神病院法」施行於台灣。當時全省共有387張精神病床,但與養神院的院長中脩三,透過警察系統普查所推論的約7千名精神病患量相較,可知當時的精神醫療資源非常缺乏。

由此來看,日據時期的精神醫療是以「隔離─收容─監禁」的方式在處置精神病人,以維護社會治安,避免官民都害怕的不幸事故。

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二戰結束的光復初期(1945-1971),日籍的精神科醫師已經遣返日本。

此時全臺可以收容精神病患的床數不到400人,民間的私人救濟院、精神醫院還是扮演了重要的收容機構的角色,但和實際的社會需求還是差距很大;直到民國53年底,全臺的精神病床數不過621床;民國54年的省立醫院中,只有省立錫口療養院跟省立高雄療養院在收治精神病患,整體床數仍無法滿足社會需要。

民國43年(1954)始,國民政府使用4千2百萬美援的部分款項,透過該年在行政院設的「國軍退除役官兵就業輔導委員會」,來增建早期的精神醫療設施;如民國46年的玉里榮民醫院,49年的「省立高雄療養院」,跟55年委託玉榮設立的「玉里養護所」等,就是為了擴充全臺灣供應不足的精神病人的收治量。

此時的建築特色,因為玉榮有軍方背景,就蓋得如軍舍,一排排整齊地座落在棋盤的基地上,配有司令台、操場、集會堂等設施。47年的台中靜和醫院,則蓋出西方典型的全景建築(panoptical building)的「扇形病房」,病人睡覺時腳心直接朝向護理站,身旁完全沒有隔檔,一切舉動都在「監視/照護」下。

整體來看,因為經費及人力欠缺,此時期的機構多只能提供「公共性」的室內活動空間,對「私人領域」的著墨幾乎沒有;除了如軍營的一、兩百人的上下大通鋪(沒有隱私),常用的空間也得複合使用,把活動室充當餐廳或團體室。

若內部沒有可管制的封閉內庭,加上沒有或少有參與戶外活動的機會,他們的生活領域就會十分狹小、擁擠且衛生驚人!3

民國60至79年(1971-1990),算是「收治療養」轉進「積極復健」的時期。(此為沈獻程先生的分期,2003)

此時全臺的精神病床依舊供應不足(民國69年估算需要兩萬床,但實際上僅有6023床,只能回應30%的需求);民國72年後(1983),三所超過500床的大型療養院陸續成立(省立草屯療養院、省立八里療養院跟高雄凱旋大寮院區),加上玉里兩間大型機構約5500床的量;至民國79年,全國的精神病患的住院總床數約有12224張,可供全國六成以上的需求。

民國69年(1980)是道分水嶺。除了政府立法,將精神疾病由原來的「社會處」、「社會局」轉由「衛生署」、「衛生局」承辦,意味精神醫療不再是「社會救助」,而是醫療業務並增加預算;此時的機構也開始強化「職能復健」及「社區復健」的觀念和設施,如:職能復健場、戶外活動場、禮堂、體育館、康復商店、庇護工廠、園藝治療空間、畜牧治療場等。

但因為多數機構地處偏遠,加上醫療人力不足、相關法令制度未完善,且社會對精神病人的接受度不高,故住民難以和社區鄰居有真實互動,只能進行以醫院為基礎(hospital-based)的擬社區復健活動。此時期的建築,多未能提供居家生活化的氛圍;戶外活動庭院缺少綠色植栽;住民被安排按表操課的生活,雖有公共空間,卻少有個人的隱私和自由。

同時段的74年,衛生署開始對公私立精神醫療院所進行評鑑,並籌建「精神醫療網」;76年,解嚴後的精神病患的家屬團體發揮了影響力,促成79年(1990)的「精神衛生法」的立法實施;69至80年間(1980-1991),衛生署從一年15萬的精神醫療預算增加至9億並強化相關專業人員的培植,都是背景的重要推力。

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79年(1990)至今,我們繼續朝提升精神醫療的品質走,但遭遇很多困難。

沈先生的論文指出,民間對精神疾患的接受度低,79年後增建的慢性精神醫療建築,依舊只能蓋在偏遠地方;有少數機構開始嘗試類度假村的外觀意象,除提供現代設備外,也佈置溫馨的居家氛圍(但這只是少數,多數空間還是老派的單調、刻板;現實是精神科的營運績效不比一般科,加上社會的支持度弱,很難爭取到足夠資源!)

前代被詬病的:戶外空間的使用率低、環境綠化不足、過少隱私空間、只能提供院內的「擬社區復健」的狀況。在人力不足、經費有限,跟國民的接收度和社區的復健支持系統(院外的復建商店、庇護性工作場、康復之家、社區復健中心等)都沒準備好的此刻,依舊難以推行。

上周二(2019/8/6),我們邀請沈獻程先生到玉里醫院演講其論文專題。綜合他的論文和口頭回應,及我這些年的臨床見聞,我整理出臺灣的慢性精神醫療建築的未來可能出路如下:

1.社區復健計畫需要公部門當前導者。2.病室的景觀、色彩可以提供更多的居家舒適感。3.彈性應用科技(電子監視器、感應震動器),來提升病人的隱私。4.增加綠化空間及戶外空間的使用率。5.未來的翻修或新建案,建議用預算的10%做好前期研究,把空間的調整權力,開放給員工、住民甚至社區民眾,一起參與、討論、整合。6.社區跟機構有對彼此開放的空間和實質的往來互動。

這一切,及合理的健保給付和醫病比,民眾、媒體對精神疾病的去汙名化,相關人權、法令的提升,都不會改變得很快(有些現在看來也不太能變)。就算如此,我們還是得耐心、合力地爭取。

◎致謝:謝謝沈獻程先生博士級的碩士論文,為我們留下札實、豐富的田野紀錄與報告,讓我們有機會回顧並展望這議題!謝謝我們醫院的精神科贊助費用,讓我們能邀請沈先生來進行專題演講!謝謝您們!

參考文獻:

關華山、沈獻程、胡銘珊 (2001)。台灣精神醫療機構環境設施基礎調查研究(慢性病房部分)。行政院國家科學委員會補助專題研究計畫成果報告。

沈獻程(2003)。台灣慢性精神醫療設施的歷史變遷研究(1895-2000)。東海大學建築研究所建築碩士學位論文。

不 做 任 何 事 的 美

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此刻,我窩在羅馬的民宅裡發楞,長長的發楞,什麼也不做。

只是讓自己平躺舒服,雙腳翹向窗外,安靜看這美如畫的窗景光影,整個人空白了下來。這樣的日子可不是天天有,我想要把旅遊的片段心境,隨筆下來。

★旅行一開始最吸引我的地方,不是到達某個國境,而是能夠離開現有的生活。每次在驗完護照,進入候機室時,我都會情不自禁微笑起來,像是全身鬆一大口氣的輕快;知道在接下來的日子裡,我可以跟工作、生活難免的壓力苦痛拉開距離,特權、無事人般喘氣休息。

☆啊!離開就是快樂。抵達是另一個快樂(和煩惱、痛苦)的開始。

★好久沒有寫詩的心情。許是平常的日子裡,我腦子裡運作的都是「太現實的事」,忘卻了自己的心事和想像力,可以解放、流動、馳騁起來;掛上耳機的我,坐在火車上,聽著重複的一首情歌,任「詩心」拍打上岸,我用手機記下這樣的心情。

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~ 不做任何事的美 ~

忘不掉的    就留在路上    隨風吹走吧!

心傷的    就淚乾枕畔    往事不必收藏!

來!

將陌生飲下    與未知的身體擁抱

吻或不吻    這不再困擾

你答:

該怎樣 就怎樣!

不想要的    就練習    幽默與耐心

需要改變的總是你自己

別急!

更慢些從旅途醒來

好好    呼吸    吃飯    走路    發呆    迷糊    睡覺

借你一段恣意流轉的時光

ll bel far niente   (義大利俗諺:不做任何事的美)

請到米蘭的乘客於此站下車    別忘了你的隨身行李

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☆最近讀到李維菁的小說遺作《人魚紀》,裡頭的這句話安慰了我:「只是,明白了,哀傷了,但裡頭有個始終緊著的東西,終於能夠在人生走到這邊,鬆了點。」

★陳志輝、張子午、村上春樹,他們在世界各地的長時間旅行,發現了什麼:1.向路上的人們學習過平實、有力的生活。2.外在世界的到達,並不會等於我們精神世界的成長。3.返回日常後,無力感、困阨及沒改變的舊我依然存在,但異國曾給過我們各種磨練和安頓自己的經驗。

☆還記得電影《春光乍洩》的經典台詞嗎?「黎耀輝,不如我們重新來過吧!」這也是旅行帶給我的清新感受。當現實人生卡住時,遠行總能帶我們遠離,去和陌異的人事物打交道,改寫自己幾天的人生故事。

★在這新版本的故事裡,我們顯得多元、自在、脫線些,因此也有趣得多。這是我喜愛的旅行收穫,能「自我對話」、「充電」及「偶遇重生」。就算這次改變仍然有限,我們就再重新來過吧!

☆我願常懷旅人之眼,一眼現實,一眼他方,其他眼自行安排;以複眼的心境回看現實,也就不總是需要有解了。

維 也 納 佛 洛 伊 德 博 物 館

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Berggasse 19號,這是佛洛依德在維也納生活及工作37年的寓所住址。

他在這裡發展出心理分析、治療個案,並寫下多數的重要著作。直到1938年6月,高齡82歲的他,在忠實的女弟子瑪麗亞.波拿巴公主的協助下,迫於納粹情勢逃離維也納,抵達英國倫敦。如今,英國擁有另一間佛洛依德博物館,展示其古董收藏品、老家俱、各式文件照片,及著名的分析躺椅等。

1971年,其維也納的老住處,終於以博物館的面貌對外開放!亮點是女兒Anna Freud捐贈的如實重現的「等候室」,及募集的超過4萬冊的全歐洲最大的心理分析圖書館。往日,這等候室只會給一名預約好的病人使用,直到前位病人從暗門離開後,才會讓下一名病人進入心理治療室;這可是一週分析六次也有的年代。

自1902年始(佛老46歲),這間「等候室」也是每周三,他跟其他醫師、專業人士和社會名流,相聚談論心理分析及各種議題的空間(阿德勒、榮格都曾參與過),並於1908年成立維也納的精神分析學會,奠定往後國際的心理分析的發展基礎;這牆面上的照片、獎座、證照及團體合照,都見證了心理分析的誕生。

我們參訪的此刻,正好遇上其重新裝修,暫以Berggasse 13及隔巷的Leich-tensteinstrasse 19作爲展示空間(預計2020年5月完工)。當我們逛完後者的佛洛依德商品區,要趨步離開時,我想起忘記付咖啡錢了。一回店裡,向頂著薰衣草紫、粉紅雙色的俏麗店員講起,她笑燦燦地說:「對喔!我完全忘記這事了!」

既然佛洛伊德的魂靈對我們的來訪這麼大方,我們就來好好品讀一下,他(心理分析)在這些年的經歷滋味。

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Sigmund Freud出生於1856年5月6日,在奧地利的弗萊堡(今屬捷克共和國)。他的父母,Jacob(羊毛商人)跟Amalia Freud都是猶太人,在他出生後,共有五位妹妹、兩名弟弟陸續誕生;兩名同父異母的哥哥也與他們同住。

1859年8月,他們全家人因經濟因素,搬至對猶太人逐漸開放工作、商業、科學、學術及政治參與機會的維也納。這對從小自稱「書蟲」的佛洛伊德來說,正是有助於教育的地方;小學起,他就對閱讀Philippson的聖經故事充滿熱情,受達爾文的影響,他於1873年(17歲)成為維也納大學的醫學生。

一開始他專注於動物學(zoology)的研究。1876年(20歲),他加入Ernst von Brucke的生理學研究所,成為近六年的研究助理。1881年3月(25歲),他獲得醫學學位;為了經濟獨立跟成立自己的家庭,他接受維也納地方醫院(AKH)的職位。

1886年4月,經過巴黎和柏林的研究停留後,他成為維也納市中心,首間孩童公立醫院的神經部的主責醫師,出版過六篇關於腦麻痹的病理學、症狀及治療學的論文,成為這個領域的專家。五個月後,30歲的佛洛伊德娶了來自Hamburg家族的Martha Bernays為妻,兩人共育有6名子女。

據說,他們是在1882年的4月初次見面,會後佛洛伊德開始寫很多熱情的情書追求她,雖然兩人願意私訂終身,但Martha的母親認為佛洛伊德太窮、加上控制慾強(不讓其他人追Martha;為了投資問題,要Martha跟兄長決裂),直到他放棄教職並選擇執業賺錢,才逐漸解開和岳母的嫌隙,四年後與Martha完婚。

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早在1885年10月(佛老29歲),當他去巴黎五個月,於神經學家Jean-Martin Charcot的指導下從事研究時,他就對19世紀末,常見於巴黎和維也納的年輕女士的「歇斯底里症(Hysteria)」感興趣;這種找不出神經學原因,好發於年輕、受教育的富裕家庭女性的身心症狀,Charcot是使用催眠,來作為誘發跟移除症狀的實驗性方法。

回到維也納後,佛洛伊德除了翻譯Charcot的研究論文,也開始和Josef Breuer醫師合作。他們假設,歇斯底里的症狀是由創傷及伴隨的不足的情緒宣洩造成的,故治療上不採取傳統的電療、藥浴或按摩,而是使用催眠引導來促發病人的宣洩(catharsis),好改善相關症狀;並於1895年(佛老39歲)時,兩人出版合作的「歇斯底里症研究」一書。

雖然他從1893年(37歲)就開始記下自己的夢,但要到1896年(40歲)他才開始有系統地分析自己的夢,並第一次使用「心理分析(psychoanalysis)」一詞;1899年(43歲),他出版被視為心理分析的奠基之作的「夢的解析」一書,將夢視為抵達人類無意識的忠誠之路,並持續一生,發展他的心理分析的深厚理論。

此時,他已搬到Berggasse 19且私人執業。接下來的20年,除非週日,他每天都開業做分析,花兩小時給非分析的病人;從收據、費用清單的紀錄來看,他的病人主要都是住在第一區跟第九區的高社經地位的人(貴族、公務員跟學術圈)。

因為猶太人的身分,他可是當足20年的講師,才在1902年(46歲)獲得優良教授的頭銜;想當年,他可是被老派的神經病理學醫師及學界,視為我行我素、固執怪癖,不時發表不勘論述的人,而集體反對、挖苦、嘲笑、諷刺他;即使到今日,他依舊是個充滿爭議,影響力及批判皆具的一號大人物。

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日常生活方面,他喜好:抽雪茄、收藏古玩、旅遊、跟朋友玩Tarock牌卡、養狗及種花。

他說自己是從24歲開始染上「吸菸這甜蜜的習慣」。改抽雪茄後,有時會一天抽上20根,即使在1923年(67歲)確定罹患下顎癌,至83歲死亡前,經歷33次痛苦手術的他,始終沒有放棄過抽菸;作家Katie Roiphe認為「這是他的禁忌、他的缺陷、他的非理性,並因此而對他重要,帶給他生命力。」

蒐集古玩則是他活著時的顯著風格,他自稱在收集「又老又髒的神(my old and dirty gods)」,反應他對考古學、古老文明及神話的著迷,猶如他寫作時的旁徵博引,試圖穿越久遠的時空。

生命的最後一年,Stefan Zweig曾去佛洛伊德在倫敦郊區的住宅拜訪他。他描述,83歲的佛老已經重病纏身了,戴假牙說話的他顯得很吃力,但性情卻較過往寬厚、隨和,會將一隻胳膊搭在你肩上,眼睛在鏡框後面,靜靜望著你。縱使身邊的人不時建議他可以服用止痛藥,他卻說:「我寧可邊受折磨邊思考,也不願意失去清晰思考的能力。」

1939年9月21日,他讀完巴爾札克的小說「驢皮記」的最後一頁。闔上書本後,他再也不能工作、讀書了。他告訴私人醫師舒爾:「我沒法再繼續下去了。現在只剩下折磨,一點道理都沒有。」舒爾按照生前與他的約定,先是給了他1/3克的嗎啡;在他陷入昏迷又躁動時,給了他更多嗎啡。

1939年9月23日,他在清晨時分停止呼吸,看起來就像是睡著了。女兒安娜寫道:「我相信,沒有什麼事情比看著最親近的人喪失他們最為人所愛的特質更糟糕的了。我很慶幸我父親直到最後一分鐘都保有他自己。」如他自己在《超越享樂原則》中寫的:「生物只想以自己的風格死去。」

畢竟他的思想遺產及追求真理的意志,還是活了下來,對不同時代的我們,發出精彩、獨異、爭議不止的光。

參考文獻:

Stefan Zweig(2005)。昨日世界──一個歐洲人的回憶。台北:邊城。

Edmund Engelman (2016).Sigmund Freud: Berggasse 19, Vienna. Brandstatter.

Katie Roiphe (2017)。不要靜靜走入長夜。台北:木馬文化。

義 大 利 假 期

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沒想到,清晨抵達羅馬機場,熱情迎接我們的是義大利的「讓你等海關」。

至少一個半小時,我們和各國旅客,貼身處在長長的人龍裡,開始「有感的」認識什麼叫義大利。第二印象,當我們操作自動售票機,購買去羅馬中央車站的快捷票時,連續三台機器出現不同故障,直到工作人員指點才克服困難。

Oh!MA-MA-MIA!我居然自己讀懂這句話的源頭了。

頭兩天,我們先往南義的拿坡里去。一下車,三人拖著登機箱,手開谷哥導航,我們要去吃家自1870年開張的大紅牌披薩店L’Antica Pizzeria Da Michele。像玉里橋頭臭豆腐一樣,來者得先奮力擠入人潮中說:「小哥,請給我張號碼牌。」到手後,現場正叫到19號,54號先生對著我寬慰地苦笑,我們決定先去忙別的。

四小時回來後,總算第三組叫到我們了(89號)。

味道怎麼樣呢?嗯,當地房東交待我們,品嚐披薩的秘訣是要趁它最新鮮、剛出爐時,火候、番茄泥跟乳酪,最交融歡快的時候嘗下,果然芬香餅薄濕潤的披薩咬下,簡單美好的滋味。

其他時候,我們就是打開毛細孔地走踏,感受這座義大利的第三大城市。這裡的街頭髒得不算多也不算少,要過馬路就是隨時隨地找個縫隙穿過,常見的摩托車、衣服床單陽台掛,我們可適應得挺好!隔早,我們來到燬滅於西元79年8月24日的龐貝古城;一大片的身後空墟,像是場永遠不會清醒的夢。

今早,我躺在沙發上,從羅馬的民宅窗戶望出去,藍天─豔陽─古城的街景巷弄。我想,這就是義大利假期了。

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旅行第三天,我們巧遇義大利共和國的73歲國慶日(6/2)。

才步出約1900年前建造,至今美學結構依舊驚人完美的萬神殿,天空就轟來戰機的聲音,在空中留下代表其國旗的紅白綠三線雲條,以此慶祝國慶日。接連三天,我們就在羅馬的重要景點參訪,每天都走破兩萬步;雙腳雖疲累,但精神總會被眼前的景致喚醒。

聖天使橋,維克多伊曼紐二世紀念碑,擠滿人群在背身許願丟硬幣,期望能再訪羅馬的特萊維噴泉(我媽看到照片後說:「回來不用上班各地蓋個許願池」我阿姨速打槍:「別傻了,做白日夢可以啦」)還有名牌店滿街的西班牙廣場,名滿天下的羅馬競技場,跟梵蒂岡博物館和西斯汀教堂。

這一切的文化資產都太過豐富,我們只能邊玩、邊學些皮毛。

從土耳其來羅馬做NGO工作的穆罕默德跟我說:「我的國家也在拆老東西,但是義大利保存得很好,你應該再去佛羅倫斯等其它城市看看,南中北的特色還是不同的。」

「我們會去的。Ciao!」我說。

◎紀念文:2019/6/3當我站在梵蒂崗的聖彼得廣場,正中央的方尖碑底下,邊遮陽、邊欣賞這面寬240公尺,狀似耶穌張開雙臂懷抱民眾的廣場時,我接到院區主任的來訊告知,某位心理科老前輩的猝逝消息。

當下我驚訝不已!幾個月前我們才初次通過電話,老前輩開朗地對我說:「你先去把我的碩士論文找來讀!之後我們來約,要我來玉里受訪也可以。」我已經把他的論文從院圖書館借出來了,但再也不會由他本人來為我們解說。

願神保佑他進入永恆的平安!

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這趟旅程,我最喜愛Cortona山城的兩天兩夜。

除了可以體驗朋友駕駛Fiat 500(具天窗的手排小車),自在的在義大利中部的托斯卡尼一帶,穿梭於明信片看過的大塊田園景色,麥田─絲柏─丘陵─罌粟花─鄉間民宅構成的無盡美景。入城後,我們就是隨興探索當地的生活樣貌,多次撞上有趣、驚喜的日常事件。

午睡完畢,我們沿著住屋旁的路道爬坡,朝中央廣場走去,竟讓我們遇見剛步出禮堂,準備在教堂階梯拍攝大合照的義大利家族。攝影師指導親友排成兩列隊伍,發放白色花瓣,就位後,牽手的新人在親友的歡呼聲中,走了下來;親吻的片刻,全場湧現歡呼聲、花瓣和掌聲,真是喜樂!

小城雖小,生活機能和觀光產業還是充足的,況且這裡是「托斯卡尼艷陽下」一書及電影的描繪地,眾多遊客都如我們般慕名前來。鎮上不只是店鋪,連住家也會用各式美麗的花藝來妝點門面,內部裝潢更是充滿精心佈置的美感遍佈;讓我們見識到文藝復興的發源國度,如此將美融入生活。

第一晚,在夥伴的直覺選擇下,我們吃到了搭配新鮮松露切片的義大利麵,橄欖油烤蔬菜等美味料理;第二晚,我們進入英美觀光客滿座,當地人評價披薩好吃的老店,夥伴竟點到不只沒有新鮮松露片,口感還像湯圓裹平凡松露醬的粉不是滋味!真是笑苦了我們!

這裡的夜景,近郊的半日湖畔閒遊,跟一切的愜意感覺,都讓我很是喜歡。(除了連續兩晚的鄰居練鼓聲,真想問他為何總是挑這個時候?)

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從南義到米蘭的隔早,我們差一點就看不到「最後的晚餐」了。

先是同伴導路錯誤,等我問人時已剩不到12分鐘;衝入地鐵居然又坐錯兩站,導遊寫信來問,我們速回電說明,才在最後一刻跑步衝入聖瑪麗亞修道院,緊急趕入通關隊伍。就著微喘、發熱的身體,我們進入這間打光微弱、空調強盛的空間,還是覺得難以言喻……,名畫就在這麼近的眼前,如此斑駁、脆弱,像是來見證它仍在消逝中⋯⋯。

1652年,這壁畫被開道小門,截去耶穌和三名門徒的腳;1796年,拿破崙的軍隊將此食堂當作馬房使用;二戰期間,此建築物被轟炸,導致部份倒塌,幸好畫作未被摧毀。1982年始,在多次的清洗、修補下,此畫作才於1999年3月重新向世人展示。

直至今日,這畫作還是有它無法被掌握的魅力,無法被真正解讀;祂無需言語、知識,直接通過美和奧秘觸動我們。我只能領受,體驗這近身的相逢。

旅途最開心的相逢,是最後一天在維也納的市區逛格拉本大街時,突然遇見的這位眼戴金色橫條似飛行鏡框,身披紅袍,頭頂紙質銅色皇冠的高齡瘦男的舞蹈!他的氣質、打扮、架式,跟舞曲響起後,每一個誇大、突兀的手勢跟唱律動,都讓我笑得合不攏嘴!念念難忘。

附錄:速寫義大利印象

1.交通號誌只是參考用。2.手勢多。3.不愛英文。4.熱門景點的票超難買。5.餐點偏鹹。6. Gelato(義式冰淇淋)很好吃。7.普遍不收小費。8.過夜就收你城市稅。9.B&B比旅館便宜,還有廚房和洗衣的功能。10.重家族關係。11.愛美重於實用,不時因此做出錯誤決定。12.不愛被人抓住性格的民族。13.到處有人抽菸。

(註:點1、2、10、11、12是Beppe Severgnini這名義大利作家說的,其他點的出處不能告訴你。)

◎致謝:謝謝旅伴寶哥和關!一路上的相互協助。我們也都在向彼此學習不是!以此文,紀念我們的義大利假期。

ㄞˋ 上 一 群 不 能 回 家 的 人

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在遙遠的臺灣東部的玉里小鎮裡,居住著超過三千名長年不能回家的人,他們是慢性的精神疾病患者(以「思覺失調症」的診斷最多);因為無家屬或親人已無力照顧等原因,他們被安置於此,成為戶籍玉里的近1/5人口。

平日,他們散居在「臺北榮總玉里分院」和「衛生福利部玉里醫院」的急性精神病房、慢性精神病房、精神護理之家、社區復健中心跟康復之家等單位;分別接受黃嬡齡(2018)說明的「三個層次治療性社區」的照顧。

第一個層次是協助個案的精神症狀穩定下來,透過藥物和規律的生活結構的安排,讓個案具備最基本的自我照顧和適應團體生活的能力;第二個層次是協助有工作和社交能力的個案,於院內外從事職能復健、心理團體等社群活動,或安排庇護性工作,進入心理意涵至實際參與社區生活。

第三個層次是當個案的精神症狀、自我照顧,於社區的工作和人際互動都獲得基本安頓後,進一步協助其和原生家庭重新連結、修復關係。說實話,第一個層次的目標多數人都可以達到,但到第二層時,只有不到一成的人可以真正進入社區工作和生活;能與原生家庭修復關係者,來得更少更少了。

上述現實和黃嬡齡的論文都指出,如果「不能回家」是多數於玉里的慢性精神疾患者的遭遇。那麼,關於他們不停地向我們工作人員訴說的「我想要自由」、「我想要回家」的呼求,我們要怎麼回應呢?

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榮院的狀況我不熟,玉里醫院會告訴「想要自由」的個案,你可以參加職能復健課、心理會談或心理團體,你可以打電話請家人來看你、讓你請假外出;你若表現好、守規矩或工作穩定,你可以參加每周的福利社購物,還有機會到病房外或社區工作,有資格參加定期舉辦的逛早夜市,或台東、花蓮一日行的自費旅遊。

聽起來還不錯吧!但每一百名學員裡,除了上課、上福利社較容易達成;其餘項目可能只有不到1/5的學員可以享用。上次李維倫教授在給我們團體督導時說,個案在「病人」的角色外,也有「社會人」、「家庭人」(我們私下補充,還有「娛樂人」、「美食人」、「戀愛人」、「性愛人」等)「作為人」的各面向需求。

即使在熱門電視劇「我們與惡的距離」,跟2019年5月17日已通過《同性婚姻專法》的臺灣;一名精神疾患者,在其「病人」的角色外的其他身分和需求,又有幾項被尊重、承認和回應呢?

對於「想要回家者」,我們醫院從社工到各科室,也做了不少努力。除了華人的三大節日(過年、端午、中秋)必有的住民「吃辦桌」;職能/社工/心理仨專業人員,也會搭著思親的各大小節日,舉辦應景的或關懷心情的活動。

更積極的作法,則是過年時候的返鄉列車、昨天辦完的懇親會,跟每年舉辦的家屬座談會(已成傳統);這兩年因著科技的進步,社工師正在推行「視訊懇親」的方案。(請給我們的同仁們肯定和掌聲!)

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同樣的,除了「吃辦桌」容易達成,其他的返鄉活動的參與人數也還是有限;至少3/5以上的學員,因為失親、喪偶、遊民身分、家庭關係破裂、精神症狀明顯、內外科病情等因素,無法和家人見面,聯繫彼此感情。

幾乎每一位仍有家人的學員,都會經歷到不同程度的思親、念家的痛苦;有的有很深的被遺棄感,出現逃跑或嚴重的自殘、自殺,不想再活下去的衝動;有的出現言行瘋狂,覺得所有人都在礙著他;有的漸漸把情感轉移到其他病友,視醫院生活為自己的第二個家。

有人在多年後的返家,發現人事已非,最終不再抱此希望;有人成功試過院外生活,卻自願返院,因為社會的汙名化、歧視跟經濟壓力,都不如院內有同儕、專業人員的支持的庇護性環境好。當然也有部分學員,此時仍在想家跟症狀的起伏迴圈中輪轉;也有好一部份學員,因為嚴重的智能不足、精神症狀或內外科問題,不明顯有此議題。

現在在面對這一群不能回家的人時,我知道,多數的家屬並不是沒有照料過他們,只是久病無孝親,一旦他們的混亂,超出家庭的情感/照養/經濟的負荷能力過多,家屬只好將他們送進機構安置,以避免更大的家庭耗傷(或發生悲劇);我也看到,在現有的健保人力和經費底下,醫事人員光是把平日的醫療常規作業,行政跟評鑑要求的各種書面記錄完成,就已經疲於奔命。

縱然如此,我們如今也有摸索到,只要我們願意,在一些行有餘力的日子裡,在系統的小資源、小縫隙裡,我們還是可以從三方面來提供學員們個別的服務:一、支持他在院內的生活更穩定,獲得歸屬感跟替代性的情感關係;二、協助他改善和原生家庭的關係。三、承認、接納並更多地回應他們在「病人」的角色外,如我們同樣的各種人性的需求。

會不會這一群不能回家的人,是來教我們什麼是愛的?

參考文獻:

李曉梅、黃秀雯(2005)。運用口述歷史方法探討病患願意以院為家的因素──以玉里榮民醫院康復之家精神病患為例。網路資源:http://kkppmed.kmu.edu.tw/~kkppmed/moral_down/0625/auditorium/wish.doc

黃嬡齡(2014)。在一群沒有家的人身上探問什麼是「家」。收入黃應貴主編《21世紀的家:臺灣的家何去何從?》。台北:群學。

黃嬡齡(2018)。治療性社區玉里模式的在地實踐。收入蔡友月、陳嘉新主編《不正常的人?臺灣精神醫學與現代性的治理》。聯經出版社。

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附錄:2019/4/24,我陪伴萬寧院區住民「花蓮一日遊」的紀錄

「到家了!我們到家了!」

我轉頭一看是誰在呼喊?只見大巴士的走道已站滿一群等待下車的學員,他們手上提著剛從花蓮市愛買採購回來的400元「戰利品」,神情滿意地等待下車。雖然我還在提醒他們「東西都要帶喔!OO你的外套沒有拿!」但心中仍被學員的「家的呼喚」給觸動到。

如果你知道他們是玉里醫院的慢性精神住民,如果你懂,他們多數已沒有原生家庭可回去依靠;或許你對於今天我們9名工作人員和他們的互動,及這名學員返院時的「家的呼喊」,會有如我一般的感動。

今天是我們萬寧院區住民的春季旅遊,53名學員由1名護理師、5位職能治療師、2位社工師跟1名心理師的陪同下,出發了!

首站是陸客不見的「北回歸線」,我們小解、拍照後就往光復糖廠駛去;車上播放的是學員點名的「豬哥亮秀」,坐我旁邊的長輩住民,不時笑到身體顫動,另一段播「超人電影」時,他則不怎麼感興趣的打瞌睡。

到糖廠吃冰、參觀林田山導覽、午餐吃滿妹豬腳,重頭戲的逛花蓮市的愛買,跟去瑞穗牧場吃點心、上廁所時,他都蠻清醒的,還跟我說:「東西我自己提就可以。我知道走路要小心。我的午餐不用剪碎。我膀胱行不用一直要我上廁所。」

我盡量順著他,就在一旁守著,我發現我的工作夥伴也都如此,這不就是我們期盼的精神疾患和專業人員(甚至與常民間)的開放式互動嗎?此刻,精神病退成似沒那麼刺眼的血糖、血壓等慢性病。

「精神病」被放到背景(前提是有醫療、家屬等相關資源的支持協助),患者能以自己的「人」的位階、面貌跟特質,與我們日常相處、往來互動。

我知道,目前多數的精神疾患,還是被以「見病不見人」的方式給對待著(你可知道,這有多苦?)未來,我們的社會能否「見病,更見其人」?畢竟在一個家裡面,我們都需要被當作一個「人」來對待,其次才是我們生病的部分。

到那時,我們或許更接近這名學員說的:「到家了!我們到家了!」

我 們 與 苦 的 距 離

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你也覺得人生很苦嗎?

幾乎我們走到哪裡,苦痛就尾隨不離,比寵物或愛人更與我們常相左右。即使生活暫時清安,歲月靜好,我們知道這些幸福也會有用完的一天;某一刻,各種煩惱還是會找上門來,教我們如何是好?

我呢,這陣子都在修練「如何調息憤怒?」的這門功課。除了找資深的心理師談、跟朋友訴苦,我也運用多種心理學方法來調適自己,並閱讀一行禪師談「如何轉化憤怒?」的多本書,來練習深化「覺察」跟「靜觀」自己的「心火」,究竟是怎麼回事?

這是佛法建議的方法,當我們「憤怒」了,先回到好好的呼吸或去散步、吃塊蛋糕都好,就是別「火上加油」!繼續給彼此的情緒增添薪材。在我們有能力去「深入傾聽」跟「使用愛語」和對方溝通前,我們需要先回來為自己做同件事:好好「傾聽」跟「覺察」自己怎麼了?把自己的受苦身心給關照好。

我們被關心、理解後,憤怒之苦才能減弱,我們才不會被情緒掩沒,能有些平靜去看待「自己和他人在氣什麼?」當我們更看進去時會發現,他人的言行不過是引燃我們情緒的火種而已;在我們心裡,存在著連自己也不太知悉的情緒議題,這才是我們跳腳的底層原因。

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讓我跳腳的原因是什麼?

一、相互覺得未被理解和回應:

我觀察職場上,幾乎在各個階級間,不時都會發生上屬指示,但下屬遇到困難,無法說不或調整空間有限的情況;這時候,雙方都會覺得自己的期待沒有被好好回應,各自的苦楚不被理解,甚至怨懟起對方來,形成一個衝突或卡住的苦結。

多數時候,兩方會選擇聽從指令、顧大局,或各自退讓些、以妥協來完成任務(當然也有持續交惡的例子);但「各自的心情」就被晾在一邊,不知怎麼處理?

二、我的情緒議題被觸動到:

我發現自己比一般的心理師,更去關注、在意個案的福祉,願意花更多時間、心力,甚至自掏資源去照顧、回應個案的需求;常在個案會議及官方場合上,質問系統的不及處並訴求回應,對於不變和改善有限的結果感到氣憤、傷心。

我得承認並接受自己,在心理工作的態度、舉止、思維上,與自己的成長、教育和未整理好的身心議題都有關。難怪我的反應比一般心理師大,我的傷痛也在呼求照顧,不想被放棄不是?

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對於我的「兩個症頭」,一行禪師會有什麼建議?

一、我們要學習有智慧的講話和回應的方式:

禪師比喻「發火」,就像是我們的房子(身心)著火了!我們滅這火的裝備就是「深度傾聽」跟「澆灌愛語」。

「聽」的時候,我們就是讓彼此好好說,不打斷、批評、評價、分析或情緒回應;如此,我們才有機會聽到,彼此的言行都和各自的受苦有關,這樣的「理解」,會讓我們喚醒些對彼此的「慈愛」。

「說」的時候,我們要慎選用詞,不要用尖銳、攻擊或抓話頭的方式,去升起彼此的情緒城牆;我們不用隱藏自己的情緒,去討好對方;我們要提醒自己,兩敗俱傷是沒有意義的,為了自己的「轉苦得樂」,我們選擇用中性的語詞、友善的語調,跟能促發彼此正向情緒和理解的方式來互動。

二、以社群來照顧、慈愛自己的情緒結:

只有當我們自己的「情緒結(各種苦結)」,被擁抱、理解、緩苦後,我們才有能力去函容他人的受苦,並理解(聽懂)他的心聲是什麼?

每當自己迷失時,就讓朋友、社群來幫助我們吧!讓自己被友善傾聽、洞察回應,並被澆灌愛的陪伴和話語,這是我們能為彼此做的美好的事。經常正念呼吸和接觸大自然的好能量,也能幫助我們重返身心的平衡。

一行禪師認為,重點不是去抱怨外在世界讓我們不斷地受苦,而是我們要一次次回到內心世界,夥友伴經營能「相互理解」和「澆灌愛語」的社群;讓我們成為解除彼此心苦的火炬,轉樂我們與苦的距離。

閱讀書籍:

Thich Nhat Hanh (2001) Anger—Wisdom for cooling the flames. Riverhead books.

Thich Nhat Hanh (2004) Taming the tiger within—Meditations on transforming difficult emotions. Penguin group.

Thich Nhat Hanh (2013) The art of communicating. HarperCollins.