柬 埔 寨 子 女 2 0 2 0

3

抵達2020的金邊,柬埔寨了。她的子女們,在過怎樣的生活?

一下飛機,我們就看到顯眼的簡體中文的賣房廣告,路上也隨處看得見強國字,大多跟房地產投資、餐飲娛樂跟大型的複合式商場有關。這首都掛著東南亞開發中國家的常見模樣,雜亂的交通、四處工地的街景,新舊兩極間的日常生活,一時間難以看出她自己的特色是什麼?

下午,我們逛了俄羅斯人留下的市集(Tuol Tom Poung Market)、當地夜市跟日本集團的大型永旺商場,拜訪金邊皇宮(The Royal Palace of Phnom Penh),不知情的我,跟隨遊客走上中央即位廳的金塔時,被就近廊道上那面綠身妖怪大食月亮的金鼓給吸引拍照。

「啪─」我的肩膀被打了一下。轉身看只見各國遊客笑我被當地警察制止,眼神滑過去,我才看到門口有禁止本區拍照的警告;而不用再次警告我!那間紀念紅色高綿大屠殺(1975─1979),波布總書記血腥殘殺200萬國民(以知識份子跟異議分子為主),近1/4人口的紀念墳塚,我們是只能讀資料,無法進去看的。

印象深刻的是,無論坐tuktuk車或用app叫計程車,司機一概只會幾個英文字,不懂中文,或跟我們講柬語要我們回答;結帳時每人都想收美金(這裡到處都想收美金,不換柬幣也沒差),幾名司機都想多收我們幾倍的錢,眼睛市儈又無助地直盯你看,沒有退路。

我們短短跟金邊人打交道的感覺說不上好。不曉得跟他們悲傷的歷史、教育普及率低、官員貪腐重,或各國都來(妖怪般?)分食她的經濟利益有關嗎?

也許金邊的基層人民的眼神是在說,我也要活下去。

2

Sushi是我們在吳哥窟認識的第一個女孩。

21歲的她在我們入住的飯店工作,一進門就開朗又多話的跟我們打招呼,用比多數當地人好,但仍不時出錯的英文,問我們今日的行程跟明日的規劃?領我們介紹飯店設施跟房間時,我可感受到她的熱情、認真,但還是話太多了,我只好請她教我們幾句柬語。

她是英文系的大學生,目前一邊工作、一邊讀書。她說「未來的夢想」得靠我們給她及飯店好的評價,她的主管才會協助她。這或許是她待客有禮,卻又難掩急切,早其他人送我們退房禮,甚至主動詢問能否加臉書的原因吧?當下我想要婉拒,但同樣做生意的好友寶哥,賞識她的積極,便說服我不妨給年輕人一個機會,我們便有了第一位的柬國臉友。

首日的小吳哥的人擠人的日出過去了!路上多次人擠人,原來是現任的古城住民,悠哉悠哉搔屁股、坐臥、抱娃的猴群過去了。梁朝偉在電影《花樣年華》中說祕密的洞口過去了。微笑的巴揚寺,電影《古墓奇兵》裡被木棉樹跟絞殺榕給穿石攀附的塔普倫寺,及被我戲稱「捶心肝(台語)」的「敲心塔」也過去了!(是12世紀時,國王闍耶跋摩七世思念母親的舉動嗎?)

火化王公貴族的變身塔過去了!皇家浴池、巴肯山、不再修復的斷壁殘垣的崩密列,跟我們走錯路,途經黃土地、高腳屋的人民的簡陋生活也過去了!我最喜歡的小巧、寧靜的女王宮(Banteay Srei),跟兩度找了個人少的角落閉眼靜坐的古廟及整個吳哥王朝都過去了。

Sushi倒是來訊:「你們現在在哪裡?給我們飯店的評價寫好了嗎?」

4

旅行吳哥窟,就是走很多的路跟造訪看不完的古蹟。兩天穿行大吳哥、外吳哥的路上,我們幸運遇上41歲的Tivea先生;一路上,我們對彼此的國家好奇,閒聊讓我們對柬埔寨人民的日常生活,有了一些內部的了解。

Life is a struggle! (生活是場奮鬥!)」Tivea先生說。

我有兩個女兒,大女兒13歲,小女兒8歲。平日我是農夫,但靠種檸檬草、薑等作物不夠維生(我的土地小、收成少)我只好兼職開車,這台Lexus中古休旅車(約台幣40萬),是我貸款買的,還要兩年多才能還完。

這裡一般人每月可賺150美金(約台幣4500),首都金邊有機會賺到200,但不論到哪裡,生活費都逐年上升。對!我們的政府貪腐嚴重!他們根本不管人民死活!2017年我們的最大反對黨「柬埔寨救國黨(CNRP)」大贏基層選舉,11月洪森總理的法院就解散這政黨,關閉反對派媒體;2018年當然連任時其人民黨(CPP)拿下125席的全部議員席次。

是!我們的生活比以前改善,但醫療貴又貪,一般人根本用不起!教育至高中於公立學校是半天免費,但另外半天要自付35美金,老師才會多教你、給你作業。政治,就不用提了!這陣子因為武漢病毒,遊客來得比往年少,每到5至10月的雨季,我們幾乎沒有工作,只能待在家裡,有機會就去打點工。

Life is a struggle! (生活是場奮鬥!)」

你們回去時,記得給我好的評價跟介紹客人給我。ㄤ坤!(柬語謝謝的發音)

相 會 時 光 之 海

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這一生,我想繼續讀活你的文字,與您相會人文世界的豐饒時光之海。

這篇文章始於我的困惑。不知何故?在您走後的8年,我從一開始的熱切整理、提供你的書稿;就我所知你對出書,課堂、研究的各種文字的內裡精神,向顧老師及出版社的編輯轉達(主要和後者討論);大家希望能貼近您的意念,完成您身後書籍的出版。

第一本是「生命詩情」。(徐嘉俊責任編輯取得真好的書名!)收錄您長年應各出版社邀請,為身心靈書籍寫下的書評、導言(你曾笑說你在給這些書打分數!),及你為《慈濟月刊》跟中國大陸的《心理月刊(已停刊)》寫下的專欄文字。這真是眾人各憑本事、機緣,才把散落四處、跨越長時間的文稿,聚集起來的書。

我猜您沒預料會有這本書。作者如你,太知道書寫完成、稿子交出去的那一刻,你的任務已經結束。我觀察,你真的不再理會那些稿子、書籍的後續走向,甚至檔案也不見得「有意」保存;頂多課堂上順帶提一下,雜誌出來時像遞杯水過來,我們一翻才知道,又有文章出來了,就是你近期掛在嘴邊的所思感悟。

或許我該說,您太「生命詩情」了!

這本書我多數文章都讀過很多、很多次;這期間,我們在責任編輯徐嘉俊、特約編輯吳明鴻的帶領下,跟許多同修一起悶頭聽我們跟過很多回的「宗教療癒」的課堂錄音檔,學徒般打下有滋有味的逐字稿……。

2

此刻回想,當時的逐字勞累已像前塵往事。

一切從清點基本素材開始。錄音檔主要由宗演師父提供,我則盡量從各種管道,把老師多年來的上課講義、相關資料給蒐羅齊全(早年的甚至連電子檔也找不到!我只好一份份手工打字復原。)接著我以自己長期跟課、知悉老師的晚年課務的經驗,來檢視所有資料,給予兩位編輯建議。

當時我已完成臨床心理師的實習,過著一邊打工、一邊寫論文的生活。雖然騰打逐字稿很累、耗眼力!卻讓我與老師的聲音常相隨,好似他仍在指導我一樣。透過這麼緩慢的聆聽,我一字、一句、一段落地謄打,領會我彼時在現場也沒聽懂的內容,琢磨他對人世間的各種經驗現象的洞察之眼怎麼修練?

晚年的他是多麼好的講者!談話素材信手拈來!表演尺度全開!(我們總私下說,他平常身體欠安,只要登台講課就會有精神了!)幾乎每堂課都會岔幾個段落惹大家發笑!他對學生有更多的關切和溫暖,少了我聽說的中年脾氣。只是我每每聽到自己在錄音中的生澀、偽裝、無知,還是會尷尬得羞紅。

3

2014/10/19

昨日我上台北參加余德慧老師的新書發表會。

老師這兩本談「宗教療癒」的書,對我們而言,是啟發性很高、很有份量的「療遇引路書」;是他留給我們的珍貴禮物!

昨天還有小插曲,顧老師開場時提到我(我是唯一有參與書稿又到現場的學生),謝謝我跟其他人的協助!稍後她再次上台,跟讀者分享書中故事的「太太視角」,惹得大家哄笑!結束時榮邦學長上台,語畢他說想聽有參與做稿的學生講話,我就意外上台了。

我帶著蔡明亮的心經咖啡(Diamond Sutra Cafe)上台。我串聯了諸位老師的發言,跟余老師教我們讀困難書的方法跟大家分享(他說你就隨便翻到一頁,讀個關鍵字,用小段落去消化它,不要傻傻地囫圇吞棗,一個字一個字讀);下台前我把咖啡送給顧老師,她攬著我的右肩說看前面的鏡頭我們拍照。

喀擦──

余老師曾私下跟我說,桂花姐(心靈工坊的總編輯)一直想幫他出全集,而他覺得自己還欠心靈工坊一本書,就是這兩本「宗教療癒」之作。

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接著是「自我轉化」課堂的逐字稿整理,即2018年2月出版的「生命轉化的技藝學」一書。

我發現自己沒了學生時代的傻勁來整理您的稿子;每次聽錄音檔,我總會莫名的悶及不耐,使我多次拖延交稿,最後只好誠實告訴編輯,找其他人協助。表面上看,我是正職在身,難以用下班時間花大量精神做這件事;後續書出版了,我也要到兩年後的昨天,才終於讀完。

會不會我是直覺地知道?幾年前,我進入了需要遠離您的時期,我得在自己的生活工作裡,被現實考驗,被各種心事、困境磨打;我不能再待在你的學識庇蔭下,過單純的學生生活。

我遠離,因為我要去長出自己的力量和言語,才能再次閱讀你,與您對話。

親愛的余老師:

昨天是元宵節,下午開車回玉里的路上,我隨興停在鳳林,找您最投緣的師姐;我用看不出是撒嬌的方式,跟她要了一碗鹹湯圓吃。兩個多小時的閒聊,我們談了許多人和你(我發現身邊的人都不時記掛、談論您);8年後,我們都比較安頓,情緒也紓緩許多,我們持續受到您的影響,在各自的道路努力。

離開時,我們沒有擁抱或不捨,就是清清淡淡地道別,如你來去。

推薦書籍:

余德慧(2013)。生命詩情。台北:心靈工坊。

余德慧(2014)。宗教療癒與身體人文空間。台北:心靈工坊。

余德慧(2014)。宗教療癒與生命超越經驗。台北:心靈工坊。

余德慧(2018)。生命轉化的技藝學。台北:心靈工坊。

從 前 的 我 們

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精神病院裡,也是有嘿色幽默跟酸楚、動人的片刻。

*男學員:「心理師,請問你屬什麼生肖?」心理師:「我屬牛,你呢?」男學員:「我屬松鼠。」心理師嗆了一下,回:「上次有人跟我說他屬海豚。」(我真想介紹「黑潮海洋文教基金會」給他認識認識。)

*心理師問白髮蒼蒼的坐輪椅老伯伯:「請問你幾歲?」老伯伯:「我18歲。」心理師:「哇!你比我還年輕!」(五分鐘後……)老伯伯聊起勁了!對心理師說:「你等下跟我回家吃餃子吧!我叫我太太多下一份給你吃,我們繼續聊!」心理師:「你家很遠嗎?我們要怎麼過去?」老伯伯用力拍輪椅的把手說:「來!你上車!我這就載你過去。」

*早上晨會交班的一個段落。用早餐時,A突然出手打了坐隔壁的B一巴掌,護理師見狀立馬制止,分隔兩人,晚些給A暫時約束時問了她:「妳為何要動手打人?」A回:「我原本是要打C的,但是她坐太遠了,我只好打B。」

*心理師問急性病房的學員:「妳剛才是在跟誰講電話?這麼生氣?」學員:「我家人都不接我電話,我就打去警察局,給他臭幹譙!」

是地!話若是講透支啊!目屎是揮莫離啊!我只能說,我們院內的各種寶貝故事太多了,只是缺人聽,也缺少記憶。

2

突然想起來,我跟惠曾經有過這些遊戲。

她是位長期坐輪椅、身體已歪斜、智能缺損合併精神症狀,全靠他人照料的住民。平日她笑得少,不時會對空氣說話,面露兇光或怒目髒罵(不管旁邊有沒有人),有時她會激動得狠打自己的嘴巴只好被約束。

我們的遊戲是花幾個月的相處、觀察、互動,一起摸索出來的:

1.她對我招手,我就過去蹲在她旁邊。她講話我大半聽不懂,但就為她扮演最好的亂語夥伴,讓聽和回的線路保持通暢。

2.我發現她愛照鏡子跟自拍。開始會在互動時把手機拿出來,她會瞪著螢幕露出認真的臉,霎時安靜下來。我敲邊鼓說:「惠,要笑啊!這張有沒有美?」

3.意外發現她會唱童歌!愛搗蛋的我就在一起唱完兩隻老虎後問惠:「妳會唱三隻老虎嗎?」她愣了一下看我,隨即拍手唱出:「三隻老虎,三隻老虎,跑得快!跑得快!一隻沒有耳朵,一隻沒有尾巴,一隻沒有(停一下)眼睛。真奇怪!真奇怪!」

或者我就推她在室內、室外走走。不過剛才讀個書,我卻突然想起我們的相逢。

3

鳥仔說她想要跟我借「基督山恩仇記」來看,我聽聞就心酸了。

在大仲馬的這則故事裡,主角鄧迪斯先是在自己的婚禮上無故被逮捕,送入達爾芬堡的黑牢,歷經希望、消志、尋死跟無望的折磨後,他遇到獄卒嘲笑為瘋人的法利亞長老,老人教他「耐心」跟「小心準備」,助他找出陷害自己的人;這讓他露出痛苦的笑容,在內心深處埋下復仇的目標。

14年後,他終於等到機會重返社會,但未婚妻已經改嫁,父親死於貧窮;經過多年的佈局跟等待,他迎來完美的復仇,但此生已付出極高的抱憾與代價。

鳥仔曾數次告訴我她的生平故事。叔叔撫養的她,除了年幼時有過與爸媽相處的記憶,國中起,因為爸媽陸續亡故及無法承受課業壓力等打擊,開始出現情緒行為失調;叔叔無法照養後,鳥仔被送入精神療養院,直到近40歲的今天。

鳥仔至今不願相信母親已死(她說:「我又沒參加葬禮,也沒看到證明是要怎麼相信?」)仍盼望明年過年叔叔來帶她回家。平日她的願望是希望病友不要笑她愛看書、不要罵她、說她難聽的話……。

她若能當上女基督山,該有多好。

4

幾周前,我坐火車回玉里的夜車上,偶遇前同事。

幾年的心理師工作下來,我們都有被系統磨損及能量消耗的時候,心裡也各自掛著幾位特別辛苦,注定是悲劇命運的個案身影。我問朋友:「怎麼話變少了?」他說:「怕一開口,就把最近的黑暗感覺散到旁人身上;另外也在反省是否有沒做好的地方?」

我回應他自己也有類似的感覺。這幾年的經驗逼迫我接受自己的有限和無力。知道在系統及更大的存在裡,自己只是太有限的力道;當時間拉長再拉長,原先困住我的、讓我傷心難過的系統性殘酷,卻讓我有了新發現。

我學到,個案工作就是把專注力放在「此刻」我能與個案一起做的事上,我能為他給出的存在品質及系統的促發上;其他的,就沒其他了!若有好結果,我會為他開心;若結果走壞,情緒過後我會慶幸,至少我們曾一起好好相陪、努力過。

這一兩年,我有機會遠觀幾位自己再也無法參與,此時仍過得很辛苦的個案們。多數的他們的生命力都讓我驚艷!教我敬重他們的人生機運!我也知道部分的他們,仍會在內心調度與我互動時的片段記憶和心的溫度。

這也是他們給我的溫暖。當我們珍重彼此時,世間的殘酷可以突然少那麼一米米,就一米米。

直 面 他 人 之 受 苦 ?

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助人工作者如何面對他人之受苦?

歷史上來看,多數時候人類對異己者都是殘酷的,除了早期的希臘人會羨慕有幻聽的人(因為他們跟神靈比較接近),少數者能在靈性跟宗教領域吃得開外;多數的異己者(精神病人、乞丐、犯人、性病患者、性少數、殘障等),1656年後就被監禁在惡劣的環境裡與社會隔離,此為傅柯說的「大監禁(great confinement)」。

「這群人(還好這份名單文明點了,但還有很多群體在等天光啊!)」從古至今皆難脫離被汙名、排除的命運,經常被視為威脅社會秩序的存在;但在不同國度、社會條件跟發展進程的作用下,我們看到了光譜兩極的對待。此刻,印尼的多數精神病友仍被當成牲口隔離,但芬蘭的病友可以在主體被充分尊重、支持的關係網絡裡,長穩自己。

是什麼因素(或根柢條件)造成如此懸殊的「對他人受苦」的回應?這篇文章讓我們暫時不要以訴諸個人的性情、選擇的方式來回答,而是透過許多人檢視精神醫學發展史,跟考察相關連的社會─經濟─技術─權力─公民力量等共構視野,來窺探此間的「對待他者的集體運動」是怎麼發生的?最後再讓我們回到彼此的「人味(位)」暫結。

簡約來說,20世紀中葉出現「電極療法」跟「精神科藥物」前,人類對精神疾病的處遇能力極有限,棍棒遠多於蘿蔔。法國的精神科醫師Patrick Lemoine說:「那時候能讓病人安靜下來的手段就只有搧耳光、穿強制束縛衣和戴腳環。」與此相對的是18世紀興起,但難以存續的Phillippe Pinel提倡的慈愛、人性化照顧的道德療法。

近兩百年來,精神科醫師忙著給精神科病人分門別類,且愈來愈不走心了,主流是把人的精神失衡,化約成生理疾病的藥物治療;在這模式底下,「醫藥利潤」跟「社會治理」的需求浮了上來。但我們能不能也把「人心的受苦」撿回來?

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當代的精神醫療是怎麼把「人心的受苦」給排除的?

嗯,不好意思!以下我要說實話,預告你這不好聽啊!我自己的實務經驗的簡答是,我們助人者也被體制當成「非人」來對待。你說說看,現在在醫院工作的誰可以沒有業績壓力?誰不會遇到人力資源有限、表單過多,非專業領軍等形勢比人強的情況?

以機構跟體制的「管理鷹眼」來看,助人者的績效要達標,交辦的行政業務有執行好才是重點,這種「結果論」跟「工具化」的管理邏輯,本來就沒有要正面回應人的受苦。當前精神醫療的實務邏輯,也是以「精神症狀的辨識與改善」為主軸,從這左管理、右醫療的雙眼看出去,那裡是沒有活生生的受苦主體的;就算有看到,那也不是他們的責任區。

對此,彭榮邦、翁士恆(2018)指出,或許對精神科醫師來說,以「疾病為焦點」(disease-centered)的治療模式是可以成立的,但對不能給藥的心理師來說,診斷後的「然後呢?」是個不能迴避的議題。如果精神醫學未能直面他人的受苦,回以藥物外的生活世界的人情倫理的關係處遇,他們說,這就是心理師可以集體承擔、深展的人文科學領域。

他們從「批判歷史」(critical history)的角度說明,DSM (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,精神疾病診斷與統計手冊) 作為心理病理學的主流範典,不過是相當晚近的事;這與1970年代,以精神分析療法為主的美國精神醫學界,面臨了「正當性危機(crisis of legitimacy)」很有關聯,至少內部有更科學化的壓力,外部有保險公司不願意給付長期談話治療費用有關。

故DSM-lll的建構,可以視為美國精神醫學界為了因應此項危機的「新的部署(new dispositif)」和解套方式;即讓自己站上嚴格的科學地位,強調易評估且療效快的藥物治療取向,以此重整自己在社會的公信力跟經權位階。

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這個DSM-lll的診斷和治療的標準化平台,讓與精神疾病相關連的產官學的異質性權力及利害關係,都以此為中心重新洗牌,成為「精神衛生醫療產業複合體(Mental Health Medical Industrial Complex)」。

此發展,很可能是人類在歷史開展時的必然傾向;這套模式在臺灣的現今社經文化條件下,也確實較其他取徑,更能快速、直截回應大眾和家庭社會的訴求。當我們思索助人工作者與精神醫療的關係時,我們大可不必在相互敵視、反對的有限領域裡抉擇;而是人文科學如何輔助精神醫療,找回人心受苦的理解與療癒。

在這基礎上,彭榮邦、翁士恆(2018)進一步提出,當臺灣的心理師在思考自己於此產業複合體中的部署(行動位置)時,我們需要自問,是否把DSM這個以生物醫學觀點為基礎的精神疾病診斷系統,視為全然的依歸?尤其當DSM無法提供給非藥物治療取向的助人者們,除診斷外的「直面他人受苦」的療癒實踐指引時。

他們主張,臺灣的心理師可以在DSM的現實下,不抵觸地展開「直面他人受苦」的部署實踐,並從實務經驗跟理論論述的生產積累中,慢慢打開有別於DSM的心理病理學;這「直面受苦」的心理病理學可以是心理師們重建自己的專業主體性的起點。

有別於「自然科學取向」(natural-science oriented)的心理病理學,追求的是客觀、標準化的普遍性知識處遇;「直面受苦」的心理病理學,是「人文科學取向」(human-science oriented)的心理病理學,這意味著,助人工作者如同手工藝師,只能透過關係的締結、真實情感的互動,於未知中緩慢或挫敗地生產對受苦者的個別性理解及倫理療癒的操作。

這樣是不是有「人味」多了?

4

回到開頭提及的印尼、芬蘭的例子,我們可以確認,美國的DSM手冊,其實只是特定的時空脈絡下的人造產物;從全世界的歷史觀點來看,不必然如此。

這也是Ian Parker等人,在《解構瘋癲》一書中,透過實踐解構路數(practical deconstruction)要教我們解消掉DSM觀點的遮蔽性,打開更多元的精神病友的療癒路途。「解構」提醒我們,不要把任何一家的心理病理學視為唯一真理,要去檢視、理解在那不同論述底下的政治/權力/經濟/社會氛圍及歷史脈絡。

「解構」關注仍被限制和壓迫的精神病友,引導我們從聚焦於個人責任,轉到對其社會處境的認識,並支持個人汙名的解放和主體的健康成長;「解構」不認為有單一的最好解方,而是提倡多元的政治策略(倡議、發聲、見縫插針)及操作技能(批判、賦權、同儕團體等);「解構」認為學習歷史經驗並具備相關的判讀能力是重要的,好合併上述能力來打開不同的療癒理解的操作空間。

2019年9月19日,我和一群夥伴坐在臺大醫院國際會議中心,聆聽我們的共同朋友林昭生(《精神病手記》的作者),就「再思精神危機」此議題進行發言。他說他要講「在瘋狂中怎麼活的事情」,重點有兩項:「受苦」和「關係」。他認為精神疾病就是受苦,危機則是關係的危機。

他說:「有一次當他被強制綁床,脫褲子插尿管驗尿的掙扎中,最後是一名護理師試著和他聊幾句,在下小夜班後買了奶茶跟麵包給他吃,陪他一段人性的時間,他才在粗暴的醫療經驗中得到關係的銜接(人與人的交會),進而慢慢穩定下來。他覺得我們有許多關於人性的想像可以去做,也應該鼓勵這些人性的可能產生,讓一切不都是斷裂而恐怖的。」

昭生說:「如果我們都可以多想一些關於人的經驗,瘋人不是疾病本身,而是個有血有肉的人,那會是多麼重要的事。」對啊,昭生!這會是多麼重要的事。值得我們大家一起來爭取!

參考文獻:

伊恩.帕克等 (2016)。解構瘋癲──精神疾病的製造與解放。北京師範大學出版集團。

林昭生 (2019)。再思精神危機發言稿。2019/9/19「2019台灣推動精神障礙者社區服務模式」焦點團體I。

彭榮邦、翁士恆 (2018)。直面受苦:人文臨床心理學的心理病理學芻議。中華心理衛生學刊,第三十一卷,第三期,227-251頁。

Patrick Lemoine (2015)。理解瘋狂──精神科醫生手記。北京外語教學與研究出版社。

◎致謝:謝謝昭生允許我引用發言!

為 祂 養 護 所,V I T A

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這是Catarina女士在巴西的精神養護所VITA活過的故事。

VITA (拉丁文為「生命」的意思),位於巴西南方約兩百萬人居住的城市Porto Alegre,一個地圖上沒有記載的地方。1987年,Ze das Drogas先生(前街頭毒販),在領受聖靈的訊息後成立了這機構,讓和他過往相像的人,精神病患、失業、無家可歸、被社會遺棄的人,能在這裡獲得照顧、找到神,重獲新生。

雖說裡面有復原區跟醫護站(infirmary),卻從未編制醫護人員,也未向政府註冊為健康照護機構(故無需被列管);因此,我稱VITA為「為祂養護所」。

這間養護所的物質資源(衣物、食品、藥物),多靠民間捐贈;人力面,有位慈善醫師每周來看診一次。住民的日常照料,全靠無償志工的幫忙,他們有些從復原區過來,有些早年有藥酒癮;據說有一年,曾有20位住民於一個月內陸續死亡,後來發現和工作人員不懂藥仍自行給藥有關,導致許多人因心臟失效死亡。

這裡的環境髒、設備差、毫無正式的醫療可言,就算發錯藥死過好多人,依舊沒有被政府監管!相反的,巴西的社會,從公家到民間,繼續把被視為沒有生產力、不被想要的人們,送入與VITA相似的機構。

1997年3月,來自美國的巴西裔的人類學家João Biehl,遇見了31歲的Catarina。他從200多位住民間注意到她,感覺她想從虛無中站起來,想參與對話,不想和命運屈服。在徵得她的同意後,他開始到VITA做博士後研究,於2005年發表「VITA─生活在被社會遺棄的地方(VITA─Life in a Zone of Social Abandonment)」的民族誌寫作。

2

Catarina出生於1966年12月1日,從小家裡有許多手足,她說自己只讀到小四,18歲時嫁給Nilson Moraes,成為家庭主婦。

21歲(1988/4/27),她首次因為情緒激動、幻覺、夜間在街頭流浪,被送進Caridade精神醫院。之前,她沒有精神病史,只有母系家族中有位舅舅自殺;至1992年12月的第三次住院期間,她被兩間醫院給過多種診斷:精神分裂、產後憂鬱、心因性精神病、不明原因的精神病……等,這次則因放火燒了先生的衣服跟文件,被強制就醫。

她說我生了第二個女兒後,就開始走路困難、有時會痙攣,因此不能回鞋廠工作(她自認有風濕病,但長年沒有醫生對此回應)。她認為先生都跟醫生說謊,說她會情緒失控、打小孩,卻不說自己外面有女人,她氣到在醫生面前打他,結果被打針、約束、住院。她說我對醫生過敏,他們都只會開藥,沒有聽我說話。

她告訴João,我在VITA是因為我的腳有問題,若我要回家就要先去醫院。她說,我的手足說我來VITA就不會一個人孤單在家了,這裡有更多像我這樣的人,我們會有自己的社會。她說,我的家人也許還記得我,但他們不想念我。她問,為何只有我要吃藥?

夜晚最難熬,這時我最孤單,想要觸碰他人,我有慾望,我有慾望

她說,她有寫字,寫她稱呼為「字典(dictionary)」的東西,這樣就不會忘記字。從1999年12月到2003年8月間,她一共寫了21本筆記本,成為她的字典,其中有兩本被志工丟掉,有些João幫她保留。João除了一次次聽她說自己的故事,也跟她討論她寫的字典。

她在字典中描述自己是一座「殘廢的雕像(Estatua entrevada)」。多數內容都是潦草手跡、不連貫、殘片般的字彙或短句。

離婚  字典  紀律  診斷的  結婚的自由  買賣的婚姻

在疼痛的子宮裡  我給你我的生命

找到靈魂的治療

月光保衛我  對L我寫下愛  對R我寫下記憶

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對於Catarina的故事,João Biehl指出,因為她想說,使我們有機會從她作為被遺棄者的證言,去窺見、理解此間,從個人到群體的諸力(主體、家庭、情感、關係、藥物、政治、經濟等)的交纏相生的連動現象。他提出了多項反思:

◎ 社會關係的死亡(social death):像Catarina一樣住進類VITA機構的人,他們和原生家庭的關係,他們身為公民和群體社會的關係,根柢上被取消了。他們成為一群被排除、流放在所有人際及社交網絡外的人;João說在真的死亡來臨前,他們已被宣判為社會關係、人際關係的死亡。

◎ 不再是常人(ex-humans):凡被標籤為瘋子並住進VITA後,你便不再擁有自己的身體和自由的主權;你成為只有過去、現在斷片、沒有未來的存在;不論你再努力,都難以獲得常人才有的自主權利。

◎ 社會的精神病(social psychosis):João分析精神醫學的論述發現,主流的「社會隔離」、「重藥物,少關係治療」、「標定症狀,輕主觀苦痛」、「盡社會倫理,卻對病人無法道義」的結果;與藥物技術─經濟收益─社會治安至病房管理到家庭的有限照養能力等現實條件的優位順序脫不了關係。

在這邏輯底下,我們對他人的「病」及最低限度的日常照顧,即是一切倫理責任的完成。我們能不能察覺這現實對貧病殘痛之「人」的影響?並招喚救濟、修正、調整、療癒的可能?

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後來呢?

João請醫生朋友為Catarina的無法行走看診,發現她有眼球震顫及運動失調;經血液和大腦照影檢查後,確認她有一種特發於葡萄牙及Azorean移民的遺傳疾病Machado–Joseph disease (MJD),也稱呼為第三型的脊髓小腦運動失調症(spinocerebellar ataxia type 3,SCA3)。

這疾病會使患者的走路、肢體動作、眼球、發音及吞嚥動作逐漸失調,但不會影響智力,目前沒有有效的治療,只能透過復健來延緩惡化。João自問,我要如何說明Catarina 21歲後,曾被診斷為精神分裂、產後憂鬱及急性精神病呢?

可能的解釋是,她當時的確有急性期的精神症狀;後續多年的抗精神病藥物的副作用,也會導致身體動作的失調。雖說在VITA的這些年,她的精神症狀並不明顯,但也要14年後,她的家人朋友才不再說她是瘋子,改說她過去受了很多苦;以前開抗精神病藥物給她的醫生,也說她現在的心智正常了。

Catarina的女兒Ana及養父母曾去看她,她非常開心!2003年9月15日,João接到VITA的電話,告知Catarina死了。解剖得知是死於幾小時的極度疼痛與發燒的腸出血,整個過程都沒有人發覺或提供醫療協助。

Catarina Ines G.(1966/12/1—2003/9/16,享年36歲)最後被葬於家族墳墓,那天全家人都出現了,包括前夫及孩子們。

參考文獻:

JoãoBiehl (2005). Vita: life in a zone of social abandonment. Berkeley: University of California Press.

臺 灣 慢 性 精 神 醫 療 建 築 的 前 世 今 生 與 未 來 ?

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我們對臺灣的慢性精神醫療建築,了解多少?

清朝年代並沒有精神醫療的紀載,只有類似「養濟院」的民間機構,專門收容路倒、無家可歸的病人(包括精神異常者)。日治時期(1895-1945)的明治38年(1905),台北市萬華區出現了第一間的私立精神病患收容所「仁濟院」,裡頭為「禁閉式」病房,據聞其隔離病房的設備比監獄還不如。

大正13年前(1924),多數精神病患的手腳是被鎖練固定的、無法隨意走動。昭和4年(1929),日籍醫生中村讓創建了私立「養浩堂」,為台灣的第一間私人精神專科醫院;同年台北的私人「愛愛寮」成立,裡面有「木造籠子」的病舍,用來監禁嚴重的個別精神病患,算是早期的保護室。

治台40年後,昭和9年(1934)臺灣才有了第一棟的公立精神病院「養神院」。此時的「養神院」可收容100床病人,建成社會學家Goffman說的「完全機構(total institution)」,內有本館、病棟、廚房、官舍、娛樂室、屍室及解剖室等,可與社會隔絕,內需自足地集中管理病人。

此前的殖民政府,幾乎完全忽略對精神病患的照顧,主靠民間的私立機構在收容、養護,或平民以漢藥秘方、宗教療法、自行監禁的方式來自力救濟。昭和11年(1936),日本將「精神病者監護法」及「精神病院法」施行於台灣。當時全省共有387張精神病床,但與養神院的院長中脩三,透過警察系統普查所推論的約7千名精神病患量相較,可知當時的精神醫療資源非常缺乏。

由此來看,日據時期的精神醫療是以「隔離─收容─監禁」的方式在處置精神病人,以維護社會治安,避免官民都害怕的不幸事故。

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二戰結束的光復初期(1945-1971),日籍的精神科醫師已經遣返日本。

此時全臺可以收容精神病患的床數不到400人,民間的私人救濟院、精神醫院還是扮演了重要的收容機構的角色,但和實際的社會需求還是差距很大;直到民國53年底,全臺的精神病床數不過621床;民國54年的省立醫院中,只有省立錫口療養院跟省立高雄療養院在收治精神病患,整體床數仍無法滿足社會需要。

民國43年(1954)始,國民政府使用4千2百萬美援的部分款項,透過該年在行政院設的「國軍退除役官兵就業輔導委員會」,來增建早期的精神醫療設施;如民國46年的玉里榮民醫院,49年的「省立高雄療養院」,跟55年委託玉榮設立的「玉里養護所」等,就是為了擴充全臺灣供應不足的精神病人的收治量。

此時的建築特色,因為玉榮有軍方背景,就蓋得如軍舍,一排排整齊地座落在棋盤的基地上,配有司令台、操場、集會堂等設施。47年的台中靜和醫院,則蓋出西方典型的全景建築(panoptical building)的「扇形病房」,病人睡覺時腳心直接朝向護理站,身旁完全沒有隔檔,一切舉動都在「監視/照護」下。

整體來看,因為經費及人力欠缺,此時期的機構多只能提供「公共性」的室內活動空間,對「私人領域」的著墨幾乎沒有;除了如軍營的一、兩百人的上下大通鋪(沒有隱私),常用的空間也得複合使用,把活動室充當餐廳或團體室。

若內部沒有可管制的封閉內庭,加上沒有或少有參與戶外活動的機會,他們的生活領域就會十分狹小、擁擠且衛生驚人!3

民國60至79年(1971-1990),算是「收治療養」轉進「積極復健」的時期。(此為沈獻程先生的分期,2003)

此時全臺的精神病床依舊供應不足(民國69年估算需要兩萬床,但實際上僅有6023床,只能回應30%的需求);民國72年後(1983),三所超過500床的大型療養院陸續成立(省立草屯療養院、省立八里療養院跟高雄凱旋大寮院區),加上玉里兩間大型機構約5500床的量;至民國79年,全國的精神病患的住院總床數約有12224張,可供全國六成以上的需求。

民國69年(1980)是道分水嶺。除了政府立法,將精神疾病由原來的「社會處」、「社會局」轉由「衛生署」、「衛生局」承辦,意味精神醫療不再是「社會救助」,而是醫療業務並增加預算;此時的機構也開始強化「職能復健」及「社區復健」的觀念和設施,如:職能復健場、戶外活動場、禮堂、體育館、康復商店、庇護工廠、園藝治療空間、畜牧治療場等。

但因為多數機構地處偏遠,加上醫療人力不足、相關法令制度未完善,且社會對精神病人的接受度不高,故住民難以和社區鄰居有真實互動,只能進行以醫院為基礎(hospital-based)的擬社區復健活動。此時期的建築,多未能提供居家生活化的氛圍;戶外活動庭院缺少綠色植栽;住民被安排按表操課的生活,雖有公共空間,卻少有個人的隱私和自由。

同時段的74年,衛生署開始對公私立精神醫療院所進行評鑑,並籌建「精神醫療網」;76年,解嚴後的精神病患的家屬團體發揮了影響力,促成79年(1990)的「精神衛生法」的立法實施;69至80年間(1980-1991),衛生署從一年15萬的精神醫療預算增加至9億並強化相關專業人員的培植,都是背景的重要推力。

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79年(1990)至今,我們繼續朝提升精神醫療的品質走,但遭遇很多困難。

沈先生的論文指出,民間對精神疾患的接受度低,79年後增建的慢性精神醫療建築,依舊只能蓋在偏遠地方;有少數機構開始嘗試類度假村的外觀意象,除提供現代設備外,也佈置溫馨的居家氛圍(但這只是少數,多數空間還是老派的單調、刻板;現實是精神科的營運績效不比一般科,加上社會的支持度弱,很難爭取到足夠資源!)

前代被詬病的:戶外空間的使用率低、環境綠化不足、過少隱私空間、只能提供院內的「擬社區復健」的狀況。在人力不足、經費有限,跟國民的接收度和社區的復健支持系統(院外的復建商店、庇護性工作場、康復之家、社區復健中心等)都沒準備好的此刻,依舊難以推行。

上周二(2019/8/6),我們邀請沈獻程先生到玉里醫院演講其論文專題。綜合他的論文和口頭回應,及我這些年的臨床見聞,我整理出臺灣的慢性精神醫療建築的未來可能出路如下:

1.社區復健計畫需要公部門當前導者。2.病室的景觀、色彩可以提供更多的居家舒適感。3.彈性應用科技(電子監視器、感應震動器),來提升病人的隱私。4.增加綠化空間及戶外空間的使用率。5.未來的翻修或新建案,建議用預算的10%做好前期研究,把空間的調整權力,開放給員工、住民甚至社區民眾,一起參與、討論、整合。6.社區跟機構有對彼此開放的空間和實質的往來互動。

這一切,及合理的健保給付和醫病比,民眾、媒體對精神疾病的去汙名化,相關人權、法令的提升,都不會改變得很快(有些現在看來也不太能變)。就算如此,我們還是得耐心、合力地爭取。

◎致謝:謝謝沈獻程先生博士級的碩士論文,為我們留下札實、豐富的田野紀錄與報告,讓我們有機會回顧並展望這議題!謝謝我們醫院的精神科贊助費用,讓我們能邀請沈先生來進行專題演講!謝謝您們!

參考文獻:

關華山、沈獻程、胡銘珊 (2001)。台灣精神醫療機構環境設施基礎調查研究(慢性病房部分)。行政院國家科學委員會補助專題研究計畫成果報告。

沈獻程(2003)。台灣慢性精神醫療設施的歷史變遷研究(1895-2000)。東海大學建築研究所建築碩士學位論文。

不 做 任 何 事 的 美

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此刻,我窩在羅馬的民宅裡發楞,長長的發楞,什麼也不做。

只是讓自己平躺舒服,雙腳翹向窗外,安靜看這美如畫的窗景光影,整個人空白了下來。這樣的日子可不是天天有,我想要把旅遊的片段心境,隨筆下來。

★旅行一開始最吸引我的地方,不是到達某個國境,而是能夠離開現有的生活。每次在驗完護照,進入候機室時,我都會情不自禁微笑起來,像是全身鬆一大口氣的輕快;知道在接下來的日子裡,我可以跟工作、生活難免的壓力苦痛拉開距離,特權、無事人般喘氣休息。

☆啊!離開就是快樂。抵達是另一個快樂(和煩惱、痛苦)的開始。

★好久沒有寫詩的心情。許是平常的日子裡,我腦子裡運作的都是「太現實的事」,忘卻了自己的心事和想像力,可以解放、流動、馳騁起來;掛上耳機的我,坐在火車上,聽著重複的一首情歌,任「詩心」拍打上岸,我用手機記下這樣的心情。

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~ 不做任何事的美 ~

忘不掉的    就留在路上    隨風吹走吧!

心傷的    就淚乾枕畔    往事不必收藏!

來!

將陌生飲下    與未知的身體擁抱

吻或不吻    這不再困擾

你答:

該怎樣 就怎樣!

不想要的    就練習    幽默與耐心

需要改變的總是你自己

別急!

更慢些從旅途醒來

好好    呼吸    吃飯    走路    發呆    迷糊    睡覺

借你一段恣意流轉的時光

ll bel far niente   (義大利俗諺:不做任何事的美)

請到米蘭的乘客於此站下車    別忘了你的隨身行李

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☆最近讀到李維菁的小說遺作《人魚紀》,裡頭的這句話安慰了我:「只是,明白了,哀傷了,但裡頭有個始終緊著的東西,終於能夠在人生走到這邊,鬆了點。」

★陳志輝、張子午、村上春樹,他們在世界各地的長時間旅行,發現了什麼:1.向路上的人們學習過平實、有力的生活。2.外在世界的到達,並不會等於我們精神世界的成長。3.返回日常後,無力感、困阨及沒改變的舊我依然存在,但異國曾給過我們各種磨練和安頓自己的經驗。

☆還記得電影《春光乍洩》的經典台詞嗎?「黎耀輝,不如我們重新來過吧!」這也是旅行帶給我的清新感受。當現實人生卡住時,遠行總能帶我們遠離,去和陌異的人事物打交道,改寫自己幾天的人生故事。

★在這新版本的故事裡,我們顯得多元、自在、脫線些,因此也有趣得多。這是我喜愛的旅行收穫,能「自我對話」、「充電」及「偶遇重生」。就算這次改變仍然有限,我們就再重新來過吧!

☆我願常懷旅人之眼,一眼現實,一眼他方,其他眼自行安排;以複眼的心境回看現實,也就不總是需要有解了。