從 前 的 我 們

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精神病院裡,也是有嘿色幽默跟酸楚、動人的片刻。

*男學員:「心理師,請問你屬什麼生肖?」心理師:「我屬牛,你呢?」男學員:「我屬松鼠。」心理師嗆了一下,回:「上次有人跟我說他屬海豚。」(我真想介紹「黑潮海洋文教基金會」給他認識認識。)

*心理師問白髮蒼蒼的坐輪椅老伯伯:「請問你幾歲?」老伯伯:「我18歲。」心理師:「哇!你比我還年輕!」(五分鐘後……)老伯伯聊起勁了!對心理師說:「你等下跟我回家吃餃子吧!我叫我太太多下一份給你吃,我們繼續聊!」心理師:「你家很遠嗎?我們要怎麼過去?」老伯伯用力拍輪椅的把手說:「來!你上車!我這就載你過去。」

*早上晨會交班的一個段落。用早餐時,A突然出手打了坐隔壁的B一巴掌,護理師見狀立馬制止,分隔兩人,晚些給A暫時約束時問了她:「妳為何要動手打人?」A回:「我原本是要打C的,但是她坐太遠了,我只好打B。」

*心理師問急性病房的學員:「妳剛才是在跟誰講電話?這麼生氣?」學員:「我家人都不接我電話,我就打去警察局,給他臭幹譙!」

是地!話若是講透支啊!目屎是揮莫離啊!我只能說,我們院內的各種寶貝故事太多了,只是缺人聽,也缺少記憶。

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突然想起來,我跟惠曾經有過這些遊戲。

她是位長期坐輪椅、身體已歪斜、智能缺損合併精神症狀,全靠他人照料的住民。平日她笑得少,不時會對空氣說話,面露兇光或怒目髒罵(不管旁邊有沒有人),有時她會激動得狠打自己的嘴巴只好被約束。

我們的遊戲是花幾個月的相處、觀察、互動,一起摸索出來的:

1.她對我招手,我就過去蹲在她旁邊。她講話我大半聽不懂,但就為她扮演最好的亂語夥伴,讓聽和回的線路保持通暢。

2.我發現她愛照鏡子跟自拍。開始會在互動時把手機拿出來,她會瞪著螢幕露出認真的臉,霎時安靜下來。我敲邊鼓說:「惠,要笑啊!這張有沒有美?」

3.意外發現她會唱童歌!愛搗蛋的我就在一起唱完兩隻老虎後問惠:「妳會唱三隻老虎嗎?」她愣了一下看我,隨即拍手唱出:「三隻老虎,三隻老虎,跑得快!跑得快!一隻沒有耳朵,一隻沒有尾巴,一隻沒有(停一下)眼睛。真奇怪!真奇怪!」

或者我就推她在室內、室外走走。不過剛才讀個書,我卻突然想起我們的相逢。

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鳥仔說她想要跟我借「基督山恩仇記」來看,我聽聞就心酸了。

在大仲馬的這則故事裡,主角鄧迪斯先是在自己的婚禮上無故被逮捕,送入達爾芬堡的黑牢,歷經希望、消志、尋死跟無望的折磨後,他遇到獄卒嘲笑為瘋人的法利亞長老,老人教他「耐心」跟「小心準備」,助他找出陷害自己的人;這讓他露出痛苦的笑容,在內心深處埋下復仇的目標。

14年後,他終於等到機會重返社會,但未婚妻已經改嫁,父親死於貧窮;經過多年的佈局跟等待,他迎來完美的復仇,但此生已付出極高的抱憾與代價。

鳥仔曾數次告訴我她的生平故事。叔叔撫養的她,除了年幼時有過與爸媽相處的記憶,國中起,因為爸媽陸續亡故及無法承受課業壓力等打擊,開始出現情緒行為失調;叔叔無法照養後,鳥仔被送入精神療養院,直到近40歲的今天。

鳥仔至今不願相信母親已死(她說:「我又沒參加葬禮,也沒看到證明是要怎麼相信?」)仍盼望明年過年叔叔來帶她回家。平日她的願望是希望病友不要笑她愛看書、不要罵她、說她難聽的話……。

她若能當上女基督山,該有多好。

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幾周前,我坐火車回玉里的夜車上,偶遇前同事。

幾年的心理師工作下來,我們都有被系統磨損及能量消耗的時候,心裡也各自掛著幾位特別辛苦,注定是悲劇命運的個案身影。我問朋友:「怎麼話變少了?」他說:「怕一開口,就把最近的黑暗感覺散到旁人身上;另外也在反省是否有沒做好的地方?」

我回應他自己也有類似的感覺。這幾年的經驗逼迫我接受自己的有限和無力。知道在系統及更大的存在裡,自己只是太有限的力道;當時間拉長再拉長,原先困住我的、讓我傷心難過的系統性殘酷,卻讓我有了新發現。

我學到,個案工作就是把專注力放在「此刻」我能與個案一起做的事上,我能為他給出的存在品質及系統的促發上;其他的,就沒其他了!若有好結果,我會為他開心;若結果走壞,情緒過後我會慶幸,至少我們曾一起好好相陪、努力過。

這一兩年,我有機會遠觀幾位自己再也無法參與,此時仍過得很辛苦的個案們。多數的他們的生命力都讓我驚艷!教我敬重他們的人生機運!我也知道部分的他們,仍會在內心調度與我互動時的片段記憶和心的溫度。

這也是他們給我的溫暖。當我們珍重彼此時,世間的殘酷可以突然少那麼一米米,就一米米。

直 面 他 人 之 受 苦 ?

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助人工作者如何面對他人之受苦?

歷史上來看,多數時候人類對異己者都是殘酷的,除了早期的希臘人會羨慕有幻聽的人(因為他們跟神靈比較接近),少數者能在靈性跟宗教領域吃得開外;多數的異己者(精神病人、乞丐、犯人、性病患者、性少數、殘障等),1656年後就被監禁在惡劣的環境裡與社會隔離,此為傅柯說的「大監禁(great confinement)」。

「這群人(還好這份名單文明點了,但還有很多群體在等天光啊!)」從古至今皆難脫離被汙名、排除的命運,經常被視為威脅社會秩序的存在;但在不同國度、社會條件跟發展進程的作用下,我們看到了光譜兩極的對待。此刻,印尼的多數精神病友仍被當成牲口隔離,但芬蘭的病友可以在主體被充分尊重、支持的關係網絡裡,長穩自己。

是什麼因素(或根柢條件)造成如此懸殊的「對他人受苦」的回應?這篇文章讓我們暫時不要以訴諸個人的性情、選擇的方式來回答,而是透過許多人檢視精神醫學發展史,跟考察相關連的社會─經濟─技術─權力─公民力量等共構視野,來窺探此間的「對待他者的集體運動」是怎麼發生的?最後再讓我們回到彼此的「人味(位)」暫結。

簡約來說,20世紀中葉出現「電極療法」跟「精神科藥物」前,人類對精神疾病的處遇能力極有限,棍棒遠多於蘿蔔。法國的精神科醫師Patrick Lemoine說:「那時候能讓病人安靜下來的手段就只有搧耳光、穿強制束縛衣和戴腳環。」與此相對的是18世紀興起,但難以存續的Phillippe Pinel提倡的慈愛、人性化照顧的道德療法。

近兩百年來,精神科醫師忙著給精神科病人分門別類,且愈來愈不走心了,主流是把人的精神失衡,化約成生理疾病的藥物治療;在這模式底下,「醫藥利潤」跟「社會治理」的需求浮了上來。但我們能不能也把「人心的受苦」撿回來?

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當代的精神醫療是怎麼把「人心的受苦」給排除的?

嗯,不好意思!以下我要說實話,預告你這不好聽啊!我自己的實務經驗的簡答是,我們助人者也被體制當成「非人」來對待。你說說看,現在在醫院工作的誰可以沒有業績壓力?誰不會遇到人力資源有限、表單過多,非專業領軍等形勢比人強的情況?

以機構跟體制的「管理鷹眼」來看,助人者的績效要達標,交辦的行政業務有執行好才是重點,這種「結果論」跟「工具化」的管理邏輯,本來就沒有要正面回應人的受苦。當前精神醫療的實務邏輯,也是以「精神症狀的辨識與改善」為主軸,從這左管理、右醫療的雙眼看出去,那裡是沒有活生生的受苦主體的;就算有看到,那也不是他們的責任區。

對此,彭榮邦、翁士恆(2018)指出,或許對精神科醫師來說,以「疾病為焦點」(disease-centered)的治療模式是可以成立的,但對不能給藥的心理師來說,診斷後的「然後呢?」是個不能迴避的議題。如果精神醫學未能直面他人的受苦,回以藥物外的生活世界的人情倫理的關係處遇,他們說,這就是心理師可以集體承擔、深展的人文科學領域。

他們從「批判歷史」(critical history)的角度說明,DSM (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,精神疾病診斷與統計手冊) 作為心理病理學的主流範典,不過是相當晚近的事;這與1970年代,以精神分析療法為主的美國精神醫學界,面臨了「正當性危機(crisis of legitimacy)」很有關聯,至少內部有更科學化的壓力,外部有保險公司不願意給付長期談話治療費用有關。

故DSM-lll的建構,可以視為美國精神醫學界為了因應此項危機的「新的部署(new dispositif)」和解套方式;即讓自己站上嚴格的科學地位,強調易評估且療效快的藥物治療取向,以此重整自己在社會的公信力跟經權位階。

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這個DSM-lll的診斷和治療的標準化平台,讓與精神疾病相關連的產官學的異質性權力及利害關係,都以此為中心重新洗牌,成為「精神衛生醫療產業複合體(Mental Health Medical Industrial Complex)」。

此發展,很可能是人類在歷史開展時的必然傾向;這套模式在臺灣的現今社經文化條件下,也確實較其他取徑,更能快速、直截回應大眾和家庭社會的訴求。當我們思索助人工作者與精神醫療的關係時,我們大可不必在相互敵視、反對的有限領域裡抉擇;而是人文科學如何輔助精神醫療,找回人心受苦的理解與療癒。

在這基礎上,彭榮邦、翁士恆(2018)進一步提出,當臺灣的心理師在思考自己於此產業複合體中的部署(行動位置)時,我們需要自問,是否把DSM這個以生物醫學觀點為基礎的精神疾病診斷系統,視為全然的依歸?尤其當DSM無法提供給非藥物治療取向的助人者們,除診斷外的「直面他人受苦」的療癒實踐指引時。

他們主張,臺灣的心理師可以在DSM的現實下,不抵觸地展開「直面他人受苦」的部署實踐,並從實務經驗跟理論論述的生產積累中,慢慢打開有別於DSM的心理病理學;這「直面受苦」的心理病理學可以是心理師們重建自己的專業主體性的起點。

有別於「自然科學取向」(natural-science oriented)的心理病理學,追求的是客觀、標準化的普遍性知識處遇;「直面受苦」的心理病理學,是「人文科學取向」(human-science oriented)的心理病理學,這意味著,助人工作者如同手工藝師,只能透過關係的締結、真實情感的互動,於未知中緩慢或挫敗地生產對受苦者的個別性理解及倫理療癒的操作。

這樣是不是有「人味」多了?

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回到開頭提及的印尼、芬蘭的例子,我們可以確認,美國的DSM手冊,其實只是特定的時空脈絡下的人造產物;從全世界的歷史觀點來看,不必然如此。

這也是Ian Parker等人,在《解構瘋癲》一書中,透過實踐解構路數(practical deconstruction)要教我們解消掉DSM觀點的遮蔽性,打開更多元的精神病友的療癒路途。「解構」提醒我們,不要把任何一家的心理病理學視為唯一真理,要去檢視、理解在那不同論述底下的政治/權力/經濟/社會氛圍及歷史脈絡。

「解構」關注仍被限制和壓迫的精神病友,引導我們從聚焦於個人責任,轉到對其社會處境的認識,並支持個人汙名的解放和主體的健康成長;「解構」不認為有單一的最好解方,而是提倡多元的政治策略(倡議、發聲、見縫插針)及操作技能(批判、賦權、同儕團體等);「解構」認為學習歷史經驗並具備相關的判讀能力是重要的,好合併上述能力來打開不同的療癒理解的操作空間。

2019年9月19日,我和一群夥伴坐在臺大醫院國際會議中心,聆聽我們的共同朋友林昭生(《精神病手記》的作者),就「再思精神危機」此議題進行發言。他說他要講「在瘋狂中怎麼活的事情」,重點有兩項:「受苦」和「關係」。他認為精神疾病就是受苦,危機則是關係的危機。

他說:「有一次當他被強制綁床,脫褲子插尿管驗尿的掙扎中,最後是一名護理師試著和他聊幾句,在下小夜班後買了奶茶跟麵包給他吃,陪他一段人性的時間,他才在粗暴的醫療經驗中得到關係的銜接(人與人的交會),進而慢慢穩定下來。他覺得我們有許多關於人性的想像可以去做,也應該鼓勵這些人性的可能產生,讓一切不都是斷裂而恐怖的。」

昭生說:「如果我們都可以多想一些關於人的經驗,瘋人不是疾病本身,而是個有血有肉的人,那會是多麼重要的事。」對啊,昭生!這會是多麼重要的事。值得我們大家一起來爭取!

參考文獻:

伊恩.帕克等 (2016)。解構瘋癲──精神疾病的製造與解放。北京師範大學出版集團。

林昭生 (2019)。再思精神危機發言稿。2019/9/19「2019台灣推動精神障礙者社區服務模式」焦點團體I。

彭榮邦、翁士恆 (2018)。直面受苦:人文臨床心理學的心理病理學芻議。中華心理衛生學刊,第三十一卷,第三期,227-251頁。

Patrick Lemoine (2015)。理解瘋狂──精神科醫生手記。北京外語教學與研究出版社。

◎致謝:謝謝昭生允許我引用發言!

為 祂 養 護 所,V I T A

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這是Catarina女士在巴西的精神養護所VITA活過的故事。

VITA (拉丁文為「生命」的意思),位於巴西南方約兩百萬人居住的城市Porto Alegre,一個地圖上沒有記載的地方。1987年,Ze das Drogas先生(前街頭毒販),在領受聖靈的訊息後成立了這機構,讓和他過往相像的人,精神病患、失業、無家可歸、被社會遺棄的人,能在這裡獲得照顧、找到神,重獲新生。

雖說裡面有復原區跟醫護站(infirmary),卻從未編制醫護人員,也未向政府註冊為健康照護機構(故無需被列管);因此,我稱VITA為「為祂養護所」。

這間養護所的物質資源(衣物、食品、藥物),多靠民間捐贈;人力面,有位慈善醫師每周來看診一次。住民的日常照料,全靠無償志工的幫忙,他們有些從復原區過來,有些早年有藥酒癮;據說有一年,曾有20位住民於一個月內陸續死亡,後來發現和工作人員不懂藥仍自行給藥有關,導致許多人因心臟失效死亡。

這裡的環境髒、設備差、毫無正式的醫療可言,就算發錯藥死過好多人,依舊沒有被政府監管!相反的,巴西的社會,從公家到民間,繼續把被視為沒有生產力、不被想要的人們,送入與VITA相似的機構。

1997年3月,來自美國的巴西裔的人類學家João Biehl,遇見了31歲的Catarina。他從200多位住民間注意到她,感覺她想從虛無中站起來,想參與對話,不想和命運屈服。在徵得她的同意後,他開始到VITA做博士後研究,於2005年發表「VITA─生活在被社會遺棄的地方(VITA─Life in a Zone of Social Abandonment)」的民族誌寫作。

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Catarina出生於1966年12月1日,從小家裡有許多手足,她說自己只讀到小四,18歲時嫁給Nilson Moraes,成為家庭主婦。

21歲(1988/4/27),她首次因為情緒激動、幻覺、夜間在街頭流浪,被送進Caridade精神醫院。之前,她沒有精神病史,只有母系家族中有位舅舅自殺;至1992年12月的第三次住院期間,她被兩間醫院給過多種診斷:精神分裂、產後憂鬱、心因性精神病、不明原因的精神病……等,這次則因放火燒了先生的衣服跟文件,被強制就醫。

她說我生了第二個女兒後,就開始走路困難、有時會痙攣,因此不能回鞋廠工作(她自認有風濕病,但長年沒有醫生對此回應)。她認為先生都跟醫生說謊,說她會情緒失控、打小孩,卻不說自己外面有女人,她氣到在醫生面前打他,結果被打針、約束、住院。她說我對醫生過敏,他們都只會開藥,沒有聽我說話。

她告訴João,我在VITA是因為我的腳有問題,若我要回家就要先去醫院。她說,我的手足說我來VITA就不會一個人孤單在家了,這裡有更多像我這樣的人,我們會有自己的社會。她說,我的家人也許還記得我,但他們不想念我。她問,為何只有我要吃藥?

夜晚最難熬,這時我最孤單,想要觸碰他人,我有慾望,我有慾望

她說,她有寫字,寫她稱呼為「字典(dictionary)」的東西,這樣就不會忘記字。從1999年12月到2003年8月間,她一共寫了21本筆記本,成為她的字典,其中有兩本被志工丟掉,有些João幫她保留。João除了一次次聽她說自己的故事,也跟她討論她寫的字典。

她在字典中描述自己是一座「殘廢的雕像(Estatua entrevada)」。多數內容都是潦草手跡、不連貫、殘片般的字彙或短句。

離婚  字典  紀律  診斷的  結婚的自由  買賣的婚姻

在疼痛的子宮裡  我給你我的生命

找到靈魂的治療

月光保衛我  對L我寫下愛  對R我寫下記憶

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對於Catarina的故事,João Biehl指出,因為她想說,使我們有機會從她作為被遺棄者的證言,去窺見、理解此間,從個人到群體的諸力(主體、家庭、情感、關係、藥物、政治、經濟等)的交纏相生的連動現象。他提出了多項反思:

◎ 社會關係的死亡(social death):像Catarina一樣住進類VITA機構的人,他們和原生家庭的關係,他們身為公民和群體社會的關係,根柢上被取消了。他們成為一群被排除、流放在所有人際及社交網絡外的人;João說在真的死亡來臨前,他們已被宣判為社會關係、人際關係的死亡。

◎ 不再是常人(ex-humans):凡被標籤為瘋子並住進VITA後,你便不再擁有自己的身體和自由的主權;你成為只有過去、現在斷片、沒有未來的存在;不論你再努力,都難以獲得常人才有的自主權利。

◎ 社會的精神病(social psychosis):João分析精神醫學的論述發現,主流的「社會隔離」、「重藥物,少關係治療」、「標定症狀,輕主觀苦痛」、「盡社會倫理,卻對病人無法道義」的結果;與藥物技術─經濟收益─社會治安至病房管理到家庭的有限照養能力等現實條件的優位順序脫不了關係。

在這邏輯底下,我們對他人的「病」及最低限度的日常照顧,即是一切倫理責任的完成。我們能不能察覺這現實對貧病殘痛之「人」的影響?並招喚救濟、修正、調整、療癒的可能?

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後來呢?

João請醫生朋友為Catarina的無法行走看診,發現她有眼球震顫及運動失調;經血液和大腦照影檢查後,確認她有一種特發於葡萄牙及Azorean移民的遺傳疾病Machado–Joseph disease (MJD),也稱呼為第三型的脊髓小腦運動失調症(spinocerebellar ataxia type 3,SCA3)。

這疾病會使患者的走路、肢體動作、眼球、發音及吞嚥動作逐漸失調,但不會影響智力,目前沒有有效的治療,只能透過復健來延緩惡化。João自問,我要如何說明Catarina 21歲後,曾被診斷為精神分裂、產後憂鬱及急性精神病呢?

可能的解釋是,她當時的確有急性期的精神症狀;後續多年的抗精神病藥物的副作用,也會導致身體動作的失調。雖說在VITA的這些年,她的精神症狀並不明顯,但也要14年後,她的家人朋友才不再說她是瘋子,改說她過去受了很多苦;以前開抗精神病藥物給她的醫生,也說她現在的心智正常了。

Catarina的女兒Ana及養父母曾去看她,她非常開心!2003年9月15日,João接到VITA的電話,告知Catarina死了。解剖得知是死於幾小時的極度疼痛與發燒的腸出血,整個過程都沒有人發覺或提供醫療協助。

Catarina Ines G.(1966/12/1—2003/9/16,享年36歲)最後被葬於家族墳墓,那天全家人都出現了,包括前夫及孩子們。

參考文獻:

JoãoBiehl (2005). Vita: life in a zone of social abandonment. Berkeley: University of California Press.

臺 灣 慢 性 精 神 醫 療 建 築 的 前 世 今 生 與 未 來 ?

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我們對臺灣的慢性精神醫療建築,了解多少?

清朝年代並沒有精神醫療的紀載,只有類似「養濟院」的民間機構,專門收容路倒、無家可歸的病人(包括精神異常者)。日治時期(1895-1945)的明治38年(1905),台北市萬華區出現了第一間的私立精神病患收容所「仁濟院」,裡頭為「禁閉式」病房,據聞其隔離病房的設備比監獄還不如。

大正13年前(1924),多數精神病患的手腳是被鎖練固定的、無法隨意走動。昭和4年(1929),日籍醫生中村讓創建了私立「養浩堂」,為台灣的第一間私人精神專科醫院;同年台北的私人「愛愛寮」成立,裡面有「木造籠子」的病舍,用來監禁嚴重的個別精神病患,算是早期的保護室。

治台40年後,昭和9年(1934)臺灣才有了第一棟的公立精神病院「養神院」。此時的「養神院」可收容100床病人,建成社會學家Goffman說的「完全機構(total institution)」,內有本館、病棟、廚房、官舍、娛樂室、屍室及解剖室等,可與社會隔絕,內需自足地集中管理病人。

此前的殖民政府,幾乎完全忽略對精神病患的照顧,主靠民間的私立機構在收容、養護,或平民以漢藥秘方、宗教療法、自行監禁的方式來自力救濟。昭和11年(1936),日本將「精神病者監護法」及「精神病院法」施行於台灣。當時全省共有387張精神病床,但與養神院的院長中脩三,透過警察系統普查所推論的約7千名精神病患量相較,可知當時的精神醫療資源非常缺乏。

由此來看,日據時期的精神醫療是以「隔離─收容─監禁」的方式在處置精神病人,以維護社會治安,避免官民都害怕的不幸事故。

2

二戰結束的光復初期(1945-1971),日籍的精神科醫師已經遣返日本。

此時全臺可以收容精神病患的床數不到400人,民間的私人救濟院、精神醫院還是扮演了重要的收容機構的角色,但和實際的社會需求還是差距很大;直到民國53年底,全臺的精神病床數不過621床;民國54年的省立醫院中,只有省立錫口療養院跟省立高雄療養院在收治精神病患,整體床數仍無法滿足社會需要。

民國43年(1954)始,國民政府使用4千2百萬美援的部分款項,透過該年在行政院設的「國軍退除役官兵就業輔導委員會」,來增建早期的精神醫療設施;如民國46年的玉里榮民醫院,49年的「省立高雄療養院」,跟55年委託玉榮設立的「玉里養護所」等,就是為了擴充全臺灣供應不足的精神病人的收治量。

此時的建築特色,因為玉榮有軍方背景,就蓋得如軍舍,一排排整齊地座落在棋盤的基地上,配有司令台、操場、集會堂等設施。47年的台中靜和醫院,則蓋出西方典型的全景建築(panoptical building)的「扇形病房」,病人睡覺時腳心直接朝向護理站,身旁完全沒有隔檔,一切舉動都在「監視/照護」下。

整體來看,因為經費及人力欠缺,此時期的機構多只能提供「公共性」的室內活動空間,對「私人領域」的著墨幾乎沒有;除了如軍營的一、兩百人的上下大通鋪(沒有隱私),常用的空間也得複合使用,把活動室充當餐廳或團體室。

若內部沒有可管制的封閉內庭,加上沒有或少有參與戶外活動的機會,他們的生活領域就會十分狹小、擁擠且衛生驚人!3

民國60至79年(1971-1990),算是「收治療養」轉進「積極復健」的時期。(此為沈獻程先生的分期,2003)

此時全臺的精神病床依舊供應不足(民國69年估算需要兩萬床,但實際上僅有6023床,只能回應30%的需求);民國72年後(1983),三所超過500床的大型療養院陸續成立(省立草屯療養院、省立八里療養院跟高雄凱旋大寮院區),加上玉里兩間大型機構約5500床的量;至民國79年,全國的精神病患的住院總床數約有12224張,可供全國六成以上的需求。

民國69年(1980)是道分水嶺。除了政府立法,將精神疾病由原來的「社會處」、「社會局」轉由「衛生署」、「衛生局」承辦,意味精神醫療不再是「社會救助」,而是醫療業務並增加預算;此時的機構也開始強化「職能復健」及「社區復健」的觀念和設施,如:職能復健場、戶外活動場、禮堂、體育館、康復商店、庇護工廠、園藝治療空間、畜牧治療場等。

但因為多數機構地處偏遠,加上醫療人力不足、相關法令制度未完善,且社會對精神病人的接受度不高,故住民難以和社區鄰居有真實互動,只能進行以醫院為基礎(hospital-based)的擬社區復健活動。此時期的建築,多未能提供居家生活化的氛圍;戶外活動庭院缺少綠色植栽;住民被安排按表操課的生活,雖有公共空間,卻少有個人的隱私和自由。

同時段的74年,衛生署開始對公私立精神醫療院所進行評鑑,並籌建「精神醫療網」;76年,解嚴後的精神病患的家屬團體發揮了影響力,促成79年(1990)的「精神衛生法」的立法實施;69至80年間(1980-1991),衛生署從一年15萬的精神醫療預算增加至9億並強化相關專業人員的培植,都是背景的重要推力。

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79年(1990)至今,我們繼續朝提升精神醫療的品質走,但遭遇很多困難。

沈先生的論文指出,民間對精神疾患的接受度低,79年後增建的慢性精神醫療建築,依舊只能蓋在偏遠地方;有少數機構開始嘗試類度假村的外觀意象,除提供現代設備外,也佈置溫馨的居家氛圍(但這只是少數,多數空間還是老派的單調、刻板;現實是精神科的營運績效不比一般科,加上社會的支持度弱,很難爭取到足夠資源!)

前代被詬病的:戶外空間的使用率低、環境綠化不足、過少隱私空間、只能提供院內的「擬社區復健」的狀況。在人力不足、經費有限,跟國民的接收度和社區的復健支持系統(院外的復建商店、庇護性工作場、康復之家、社區復健中心等)都沒準備好的此刻,依舊難以推行。

上周二(2019/8/6),我們邀請沈獻程先生到玉里醫院演講其論文專題。綜合他的論文和口頭回應,及我這些年的臨床見聞,我整理出臺灣的慢性精神醫療建築的未來可能出路如下:

1.社區復健計畫需要公部門當前導者。2.病室的景觀、色彩可以提供更多的居家舒適感。3.彈性應用科技(電子監視器、感應震動器),來提升病人的隱私。4.增加綠化空間及戶外空間的使用率。5.未來的翻修或新建案,建議用預算的10%做好前期研究,把空間的調整權力,開放給員工、住民甚至社區民眾,一起參與、討論、整合。6.社區跟機構有對彼此開放的空間和實質的往來互動。

這一切,及合理的健保給付和醫病比,民眾、媒體對精神疾病的去汙名化,相關人權、法令的提升,都不會改變得很快(有些現在看來也不太能變)。就算如此,我們還是得耐心、合力地爭取。

◎致謝:謝謝沈獻程先生博士級的碩士論文,為我們留下札實、豐富的田野紀錄與報告,讓我們有機會回顧並展望這議題!謝謝我們醫院的精神科贊助費用,讓我們能邀請沈先生來進行專題演講!謝謝您們!

參考文獻:

關華山、沈獻程、胡銘珊 (2001)。台灣精神醫療機構環境設施基礎調查研究(慢性病房部分)。行政院國家科學委員會補助專題研究計畫成果報告。

沈獻程(2003)。台灣慢性精神醫療設施的歷史變遷研究(1895-2000)。東海大學建築研究所建築碩士學位論文。

不 做 任 何 事 的 美

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此刻,我窩在羅馬的民宅裡發楞,長長的發楞,什麼也不做。

只是讓自己平躺舒服,雙腳翹向窗外,安靜看這美如畫的窗景光影,整個人空白了下來。這樣的日子可不是天天有,我想要把旅遊的片段心境,隨筆下來。

★旅行一開始最吸引我的地方,不是到達某個國境,而是能夠離開現有的生活。每次在驗完護照,進入候機室時,我都會情不自禁微笑起來,像是全身鬆一大口氣的輕快;知道在接下來的日子裡,我可以跟工作、生活難免的壓力苦痛拉開距離,特權、無事人般喘氣休息。

☆啊!離開就是快樂。抵達是另一個快樂(和煩惱、痛苦)的開始。

★好久沒有寫詩的心情。許是平常的日子裡,我腦子裡運作的都是「太現實的事」,忘卻了自己的心事和想像力,可以解放、流動、馳騁起來;掛上耳機的我,坐在火車上,聽著重複的一首情歌,任「詩心」拍打上岸,我用手機記下這樣的心情。

3

~ 不做任何事的美 ~

忘不掉的    就留在路上    隨風吹走吧!

心傷的    就淚乾枕畔    往事不必收藏!

來!

將陌生飲下    與未知的身體擁抱

吻或不吻    這不再困擾

你答:

該怎樣 就怎樣!

不想要的    就練習    幽默與耐心

需要改變的總是你自己

別急!

更慢些從旅途醒來

好好    呼吸    吃飯    走路    發呆    迷糊    睡覺

借你一段恣意流轉的時光

ll bel far niente   (義大利俗諺:不做任何事的美)

請到米蘭的乘客於此站下車    別忘了你的隨身行李

4

☆最近讀到李維菁的小說遺作《人魚紀》,裡頭的這句話安慰了我:「只是,明白了,哀傷了,但裡頭有個始終緊著的東西,終於能夠在人生走到這邊,鬆了點。」

★陳志輝、張子午、村上春樹,他們在世界各地的長時間旅行,發現了什麼:1.向路上的人們學習過平實、有力的生活。2.外在世界的到達,並不會等於我們精神世界的成長。3.返回日常後,無力感、困阨及沒改變的舊我依然存在,但異國曾給過我們各種磨練和安頓自己的經驗。

☆還記得電影《春光乍洩》的經典台詞嗎?「黎耀輝,不如我們重新來過吧!」這也是旅行帶給我的清新感受。當現實人生卡住時,遠行總能帶我們遠離,去和陌異的人事物打交道,改寫自己幾天的人生故事。

★在這新版本的故事裡,我們顯得多元、自在、脫線些,因此也有趣得多。這是我喜愛的旅行收穫,能「自我對話」、「充電」及「偶遇重生」。就算這次改變仍然有限,我們就再重新來過吧!

☆我願常懷旅人之眼,一眼現實,一眼他方,其他眼自行安排;以複眼的心境回看現實,也就不總是需要有解了。

維 也 納 佛 洛 伊 德 博 物 館

1

Berggasse 19號,這是佛洛依德在維也納生活及工作37年的寓所住址。

他在這裡發展出心理分析、治療個案,並寫下多數的重要著作。直到1938年6月,高齡82歲的他,在忠實的女弟子瑪麗亞.波拿巴公主的協助下,迫於納粹情勢逃離維也納,抵達英國倫敦。如今,英國擁有另一間佛洛依德博物館,展示其古董收藏品、老家俱、各式文件照片,及著名的分析躺椅等。

1971年,其維也納的老住處,終於以博物館的面貌對外開放!亮點是女兒Anna Freud捐贈的如實重現的「等候室」,及募集的超過4萬冊的全歐洲最大的心理分析圖書館。往日,這等候室只會給一名預約好的病人使用,直到前位病人從暗門離開後,才會讓下一名病人進入心理治療室;這可是一週分析六次也有的年代。

自1902年始(佛老46歲),這間「等候室」也是每周三,他跟其他醫師、專業人士和社會名流,相聚談論心理分析及各種議題的空間(阿德勒、榮格都曾參與過),並於1908年成立維也納的精神分析學會,奠定往後國際的心理分析的發展基礎;這牆面上的照片、獎座、證照及團體合照,都見證了心理分析的誕生。

我們參訪的此刻,正好遇上其重新裝修,暫以Berggasse 13及隔巷的Leich-tensteinstrasse 19作爲展示空間(預計2020年5月完工)。當我們逛完後者的佛洛依德商品區,要趨步離開時,我想起忘記付咖啡錢了。一回店裡,向頂著薰衣草紫、粉紅雙色的俏麗店員講起,她笑燦燦地說:「對喔!我完全忘記這事了!」

既然佛洛伊德的魂靈對我們的來訪這麼大方,我們就來好好品讀一下,他(心理分析)在這些年的經歷滋味。

2

Sigmund Freud出生於1856年5月6日,在奧地利的弗萊堡(今屬捷克共和國)。他的父母,Jacob(羊毛商人)跟Amalia Freud都是猶太人,在他出生後,共有五位妹妹、兩名弟弟陸續誕生;兩名同父異母的哥哥也與他們同住。

1859年8月,他們全家人因經濟因素,搬至對猶太人逐漸開放工作、商業、科學、學術及政治參與機會的維也納。這對從小自稱「書蟲」的佛洛伊德來說,正是有助於教育的地方;小學起,他就對閱讀Philippson的聖經故事充滿熱情,受達爾文的影響,他於1873年(17歲)成為維也納大學的醫學生。

一開始他專注於動物學(zoology)的研究。1876年(20歲),他加入Ernst von Brucke的生理學研究所,成為近六年的研究助理。1881年3月(25歲),他獲得醫學學位;為了經濟獨立跟成立自己的家庭,他接受維也納地方醫院(AKH)的職位。

1886年4月,經過巴黎和柏林的研究停留後,他成為維也納市中心,首間孩童公立醫院的神經部的主責醫師,出版過六篇關於腦麻痹的病理學、症狀及治療學的論文,成為這個領域的專家。五個月後,30歲的佛洛伊德娶了來自Hamburg家族的Martha Bernays為妻,兩人共育有6名子女。

據說,他們是在1882年的4月初次見面,會後佛洛伊德開始寫很多熱情的情書追求她,雖然兩人願意私訂終身,但Martha的母親認為佛洛伊德太窮、加上控制慾強(不讓其他人追Martha;為了投資問題,要Martha跟兄長決裂),直到他放棄教職並選擇執業賺錢,才逐漸解開和岳母的嫌隙,四年後與Martha完婚。

3

早在1885年10月(佛老29歲),當他去巴黎五個月,於神經學家Jean-Martin Charcot的指導下從事研究時,他就對19世紀末,常見於巴黎和維也納的年輕女士的「歇斯底里症(Hysteria)」感興趣;這種找不出神經學原因,好發於年輕、受教育的富裕家庭女性的身心症狀,Charcot是使用催眠,來作為誘發跟移除症狀的實驗性方法。

回到維也納後,佛洛伊德除了翻譯Charcot的研究論文,也開始和Josef Breuer醫師合作。他們假設,歇斯底里的症狀是由創傷及伴隨的不足的情緒宣洩造成的,故治療上不採取傳統的電療、藥浴或按摩,而是使用催眠引導來促發病人的宣洩(catharsis),好改善相關症狀;並於1895年(佛老39歲)時,兩人出版合作的「歇斯底里症研究」一書。

雖然他從1893年(37歲)就開始記下自己的夢,但要到1896年(40歲)他才開始有系統地分析自己的夢,並第一次使用「心理分析(psychoanalysis)」一詞;1899年(43歲),他出版被視為心理分析的奠基之作的「夢的解析」一書,將夢視為抵達人類無意識的忠誠之路,並持續一生,發展他的心理分析的深厚理論。

此時,他已搬到Berggasse 19且私人執業。接下來的20年,除非週日,他每天都開業做分析,花兩小時給非分析的病人;從收據、費用清單的紀錄來看,他的病人主要都是住在第一區跟第九區的高社經地位的人(貴族、公務員跟學術圈)。

因為猶太人的身分,他可是當足20年的講師,才在1902年(46歲)獲得優良教授的頭銜;想當年,他可是被老派的神經病理學醫師及學界,視為我行我素、固執怪癖,不時發表不勘論述的人,而集體反對、挖苦、嘲笑、諷刺他;即使到今日,他依舊是個充滿爭議,影響力及批判皆具的一號大人物。

4

日常生活方面,他喜好:抽雪茄、收藏古玩、旅遊、跟朋友玩Tarock牌卡、養狗及種花。

他說自己是從24歲開始染上「吸菸這甜蜜的習慣」。改抽雪茄後,有時會一天抽上20根,即使在1923年(67歲)確定罹患下顎癌,至83歲死亡前,經歷33次痛苦手術的他,始終沒有放棄過抽菸;作家Katie Roiphe認為「這是他的禁忌、他的缺陷、他的非理性,並因此而對他重要,帶給他生命力。」

蒐集古玩則是他活著時的顯著風格,他自稱在收集「又老又髒的神(my old and dirty gods)」,反應他對考古學、古老文明及神話的著迷,猶如他寫作時的旁徵博引,試圖穿越久遠的時空。

生命的最後一年,Stefan Zweig曾去佛洛伊德在倫敦郊區的住宅拜訪他。他描述,83歲的佛老已經重病纏身了,戴假牙說話的他顯得很吃力,但性情卻較過往寬厚、隨和,會將一隻胳膊搭在你肩上,眼睛在鏡框後面,靜靜望著你。縱使身邊的人不時建議他可以服用止痛藥,他卻說:「我寧可邊受折磨邊思考,也不願意失去清晰思考的能力。」

1939年9月21日,他讀完巴爾札克的小說「驢皮記」的最後一頁。闔上書本後,他再也不能工作、讀書了。他告訴私人醫師舒爾:「我沒法再繼續下去了。現在只剩下折磨,一點道理都沒有。」舒爾按照生前與他的約定,先是給了他1/3克的嗎啡;在他陷入昏迷又躁動時,給了他更多嗎啡。

1939年9月23日,他在清晨時分停止呼吸,看起來就像是睡著了。女兒安娜寫道:「我相信,沒有什麼事情比看著最親近的人喪失他們最為人所愛的特質更糟糕的了。我很慶幸我父親直到最後一分鐘都保有他自己。」如他自己在《超越享樂原則》中寫的:「生物只想以自己的風格死去。」

畢竟他的思想遺產及追求真理的意志,還是活了下來,對不同時代的我們,發出精彩、獨異、爭議不止的光。

參考文獻:

Stefan Zweig(2005)。昨日世界──一個歐洲人的回憶。台北:邊城。

Edmund Engelman (2016).Sigmund Freud: Berggasse 19, Vienna. Brandstatter.

Katie Roiphe (2017)。不要靜靜走入長夜。台北:木馬文化。

義 大 利 假 期

1

沒想到,清晨抵達羅馬機場,熱情迎接我們的是義大利的「讓你等海關」。

至少一個半小時,我們和各國旅客,貼身處在長長的人龍裡,開始「有感的」認識什麼叫義大利。第二印象,當我們操作自動售票機,購買去羅馬中央車站的快捷票時,連續三台機器出現不同故障,直到工作人員指點才克服困難。

Oh!MA-MA-MIA!我居然自己讀懂這句話的源頭了。

頭兩天,我們先往南義的拿坡里去。一下車,三人拖著登機箱,手開谷哥導航,我們要去吃家自1870年開張的大紅牌披薩店L’Antica Pizzeria Da Michele。像玉里橋頭臭豆腐一樣,來者得先奮力擠入人潮中說:「小哥,請給我張號碼牌。」到手後,現場正叫到19號,54號先生對著我寬慰地苦笑,我們決定先去忙別的。

四小時回來後,總算第三組叫到我們了(89號)。

味道怎麼樣呢?嗯,當地房東交待我們,品嚐披薩的秘訣是要趁它最新鮮、剛出爐時,火候、番茄泥跟乳酪,最交融歡快的時候嘗下,果然芬香餅薄濕潤的披薩咬下,簡單美好的滋味。

其他時候,我們就是打開毛細孔地走踏,感受這座義大利的第三大城市。這裡的街頭髒得不算多也不算少,要過馬路就是隨時隨地找個縫隙穿過,常見的摩托車、衣服床單陽台掛,我們可適應得挺好!隔早,我們來到燬滅於西元79年8月24日的龐貝古城;一大片的身後空墟,像是場永遠不會清醒的夢。

今早,我躺在沙發上,從羅馬的民宅窗戶望出去,藍天─豔陽─古城的街景巷弄。我想,這就是義大利假期了。

3

旅行第三天,我們巧遇義大利共和國的73歲國慶日(6/2)。

才步出約1900年前建造,至今美學結構依舊驚人完美的萬神殿,天空就轟來戰機的聲音,在空中留下代表其國旗的紅白綠三線雲條,以此慶祝國慶日。接連三天,我們就在羅馬的重要景點參訪,每天都走破兩萬步;雙腳雖疲累,但精神總會被眼前的景致喚醒。

聖天使橋,維克多伊曼紐二世紀念碑,擠滿人群在背身許願丟硬幣,期望能再訪羅馬的特萊維噴泉(我媽看到照片後說:「回來不用上班各地蓋個許願池」我阿姨速打槍:「別傻了,做白日夢可以啦」)還有名牌店滿街的西班牙廣場,名滿天下的羅馬競技場,跟梵蒂岡博物館和西斯汀教堂。

這一切的文化資產都太過豐富,我們只能邊玩、邊學些皮毛。

從土耳其來羅馬做NGO工作的穆罕默德跟我說:「我的國家也在拆老東西,但是義大利保存得很好,你應該再去佛羅倫斯等其它城市看看,南中北的特色還是不同的。」

「我們會去的。Ciao!」我說。

◎紀念文:2019/6/3當我站在梵蒂崗的聖彼得廣場,正中央的方尖碑底下,邊遮陽、邊欣賞這面寬240公尺,狀似耶穌張開雙臂懷抱民眾的廣場時,我接到院區主任的來訊告知,某位心理科老前輩的猝逝消息。

當下我驚訝不已!幾個月前我們才初次通過電話,老前輩開朗地對我說:「你先去把我的碩士論文找來讀!之後我們來約,要我來玉里受訪也可以。」我已經把他的論文從院圖書館借出來了,但再也不會由他本人來為我們解說。

願神保佑他進入永恆的平安!

2

這趟旅程,我最喜愛Cortona山城的兩天兩夜。

除了可以體驗朋友駕駛Fiat 500(具天窗的手排小車),自在的在義大利中部的托斯卡尼一帶,穿梭於明信片看過的大塊田園景色,麥田─絲柏─丘陵─罌粟花─鄉間民宅構成的無盡美景。入城後,我們就是隨興探索當地的生活樣貌,多次撞上有趣、驚喜的日常事件。

午睡完畢,我們沿著住屋旁的路道爬坡,朝中央廣場走去,竟讓我們遇見剛步出禮堂,準備在教堂階梯拍攝大合照的義大利家族。攝影師指導親友排成兩列隊伍,發放白色花瓣,就位後,牽手的新人在親友的歡呼聲中,走了下來;親吻的片刻,全場湧現歡呼聲、花瓣和掌聲,真是喜樂!

小城雖小,生活機能和觀光產業還是充足的,況且這裡是「托斯卡尼艷陽下」一書及電影的描繪地,眾多遊客都如我們般慕名前來。鎮上不只是店鋪,連住家也會用各式美麗的花藝來妝點門面,內部裝潢更是充滿精心佈置的美感遍佈;讓我們見識到文藝復興的發源國度,如此將美融入生活。

第一晚,在夥伴的直覺選擇下,我們吃到了搭配新鮮松露切片的義大利麵,橄欖油烤蔬菜等美味料理;第二晚,我們進入英美觀光客滿座,當地人評價披薩好吃的老店,夥伴竟點到不只沒有新鮮松露片,口感還像湯圓裹平凡松露醬的粉不是滋味!真是笑苦了我們!

這裡的夜景,近郊的半日湖畔閒遊,跟一切的愜意感覺,都讓我很是喜歡。(除了連續兩晚的鄰居練鼓聲,真想問他為何總是挑這個時候?)

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從南義到米蘭的隔早,我們差一點就看不到「最後的晚餐」了。

先是同伴導路錯誤,等我問人時已剩不到12分鐘;衝入地鐵居然又坐錯兩站,導遊寫信來問,我們速回電說明,才在最後一刻跑步衝入聖瑪麗亞修道院,緊急趕入通關隊伍。就著微喘、發熱的身體,我們進入這間打光微弱、空調強盛的空間,還是覺得難以言喻……,名畫就在這麼近的眼前,如此斑駁、脆弱,像是來見證它仍在消逝中⋯⋯。

1652年,這壁畫被開道小門,截去耶穌和三名門徒的腳;1796年,拿破崙的軍隊將此食堂當作馬房使用;二戰期間,此建築物被轟炸,導致部份倒塌,幸好畫作未被摧毀。1982年始,在多次的清洗、修補下,此畫作才於1999年3月重新向世人展示。

直至今日,這畫作還是有它無法被掌握的魅力,無法被真正解讀;祂無需言語、知識,直接通過美和奧秘觸動我們。我只能領受,體驗這近身的相逢。

旅途最開心的相逢,是最後一天在維也納的市區逛格拉本大街時,突然遇見的這位眼戴金色橫條似飛行鏡框,身披紅袍,頭頂紙質銅色皇冠的高齡瘦男的舞蹈!他的氣質、打扮、架式,跟舞曲響起後,每一個誇大、突兀的手勢跟唱律動,都讓我笑得合不攏嘴!念念難忘。

附錄:速寫義大利印象

1.交通號誌只是參考用。2.手勢多。3.不愛英文。4.熱門景點的票超難買。5.餐點偏鹹。6. Gelato(義式冰淇淋)很好吃。7.普遍不收小費。8.過夜就收你城市稅。9.B&B比旅館便宜,還有廚房和洗衣的功能。10.重家族關係。11.愛美重於實用,不時因此做出錯誤決定。12.不愛被人抓住性格的民族。13.到處有人抽菸。

(註:點1、2、10、11、12是Beppe Severgnini這名義大利作家說的,其他點的出處不能告訴你。)

◎致謝:謝謝旅伴寶哥和關!一路上的相互協助。我們也都在向彼此學習不是!以此文,紀念我們的義大利假期。