維 也 納 佛 洛 伊 德 博 物 館

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Berggasse 19號,這是佛洛依德在維也納生活及工作37年的寓所住址。

他在這裡發展出心理分析、治療個案,並寫下多數的重要著作。直到1938年6月,高齡82歲的他,在忠實的女弟子瑪麗亞.波拿巴公主的協助下,迫於納粹情勢逃離維也納,抵達英國倫敦。如今,英國擁有另一間佛洛依德博物館,展示其古董收藏品、老家俱、各式文件照片,及著名的分析躺椅等。

1971年,其維也納的老住處,終於以博物館的面貌對外開放!亮點是女兒Anna Freud捐贈的如實重現的「等候室」,及募集的超過4萬冊的全歐洲最大的心理分析圖書館。往日,這等候室只會給一名預約好的病人使用,直到前位病人從暗門離開後,才會讓下一名病人進入心理治療室;這可是一週分析六次也有的年代。

自1902年始(佛老46歲),這間「等候室」也是每周三,他跟其他醫師、專業人士和社會名流,相聚談論心理分析及各種議題的空間(阿德勒、榮格都曾參與過),並於1908年成立維也納的精神分析學會,奠定往後國際的心理分析的發展基礎;這牆面上的照片、獎座、證照及團體合照,都見證了心理分析的誕生。

我們參訪的此刻,正好遇上其重新裝修,暫以Berggasse 13及隔巷的Leich-tensteinstrasse 19作爲展示空間(預計2020年5月完工)。當我們逛完後者的佛洛依德商品區,要趨步離開時,我想起忘記付咖啡錢了。一回店裡,向頂著薰衣草紫、粉紅雙色的俏麗店員講起,她笑燦燦地說:「對喔!我完全忘記這事了!」

既然佛洛伊德的魂靈對我們的來訪這麼大方,我們就來好好品讀一下,他(心理分析)在這些年的經歷滋味。

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Sigmund Freud出生於1856年5月6日,在奧地利的弗萊堡(今屬捷克共和國)。他的父母,Jacob(羊毛商人)跟Amalia Freud都是猶太人,在他出生後,共有五位妹妹、兩名弟弟陸續誕生;兩名同父異母的哥哥也與他們同住。

1859年8月,他們全家人因經濟因素,搬至對猶太人逐漸開放工作、商業、科學、學術及政治參與機會的維也納。這對從小自稱「書蟲」的佛洛伊德來說,正是有助於教育的地方;小學起,他就對閱讀Philippson的聖經故事充滿熱情,受達爾文的影響,他於1873年(17歲)成為維也納大學的醫學生。

一開始他專注於動物學(zoology)的研究。1876年(20歲),他加入Ernst von Brucke的生理學研究所,成為近六年的研究助理。1881年3月(25歲),他獲得醫學學位;為了經濟獨立跟成立自己的家庭,他接受維也納地方醫院(AKH)的職位。

1886年4月,經過巴黎和柏林的研究停留後,他成為維也納市中心,首間孩童公立醫院的神經部的主責醫師,出版過六篇關於腦麻痹的病理學、症狀及治療學的論文,成為這個領域的專家。五個月後,30歲的佛洛伊德娶了來自Hamburg家族的Martha Bernays為妻,兩人共育有6名子女。

據說,他們是在1882年的4月初次見面,會後佛洛伊德開始寫很多熱情的情書追求她,雖然兩人願意私訂終身,但Martha的母親認為佛洛伊德太窮、加上控制慾強(不讓其他人追Martha;為了投資問題,要Martha跟兄長決裂),直到他放棄教職並選擇執業賺錢,才逐漸解開和岳母的嫌隙,四年後與Martha完婚。

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早在1885年10月(佛老29歲),當他去巴黎五個月,於神經學家Jean-Martin Charcot的指導下從事研究時,他就對19世紀末,常見於巴黎和維也納的年輕女士的「歇斯底里症(Hysteria)」感興趣;這種找不出神經學原因,好發於年輕、受教育的富裕家庭女性的身心症狀,Charcot是使用催眠,來作為誘發跟移除症狀的實驗性方法。

回到維也納後,佛洛伊德除了翻譯Charcot的研究論文,也開始和Josef Breuer醫師合作。他們假設,歇斯底里的症狀是由創傷及伴隨的不足的情緒宣洩造成的,故治療上不採取傳統的電療、藥浴或按摩,而是使用催眠引導來促發病人的宣洩(catharsis),好改善相關症狀;並於1895年(佛老39歲)時,兩人出版合作的「歇斯底里症研究」一書。

雖然他從1893年(37歲)就開始記下自己的夢,但要到1896年(40歲)他才開始有系統地分析自己的夢,並第一次使用「心理分析(psychoanalysis)」一詞;1899年(43歲),他出版被視為心理分析的奠基之作的「夢的解析」一書,將夢視為抵達人類無意識的忠誠之路,並持續一生,發展他的心理分析的深厚理論。

此時,他已搬到Berggasse 19且私人執業。接下來的20年,除非週日,他每天都開業做分析,花兩小時給非分析的病人;從收據、費用清單的紀錄來看,他的病人主要都是住在第一區跟第九區的高社經地位的人(貴族、公務員跟學術圈)。

因為猶太人的身分,他可是當足20年的講師,才在1902年(46歲)獲得優良教授的頭銜;想當年,他可是被老派的神經病理學醫師及學界,視為我行我素、固執怪癖,不時發表不勘論述的人,而集體反對、挖苦、嘲笑、諷刺他;即使到今日,他依舊是個充滿爭議,影響力及批判皆具的一號大人物。

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日常生活方面,他喜好:抽雪茄、收藏古玩、旅遊、跟朋友玩Tarock牌卡、養狗及種花。

他說自己是從24歲開始染上「吸菸這甜蜜的習慣」。改抽雪茄後,有時會一天抽上20根,即使在1923年(67歲)確定罹患下顎癌,至83歲死亡前,經歷33次痛苦手術的他,始終沒有放棄過抽菸;作家Katie Roiphe認為「這是他的禁忌、他的缺陷、他的非理性,並因此而對他重要,帶給他生命力。」

蒐集古玩則是他活著時的顯著風格,他自稱在收集「又老又髒的神(my old and dirty gods)」,反應他對考古學、古老文明及神話的著迷,猶如他寫作時的旁徵博引,試圖穿越久遠的時空。

生命的最後一年,Stefan Zweig曾去佛洛伊德在倫敦郊區的住宅拜訪他。他描述,83歲的佛老已經重病纏身了,戴假牙說話的他顯得很吃力,但性情卻較過往寬厚、隨和,會將一隻胳膊搭在你肩上,眼睛在鏡框後面,靜靜望著你。縱使身邊的人不時建議他可以服用止痛藥,他卻說:「我寧可邊受折磨邊思考,也不願意失去清晰思考的能力。」

1939年9月21日,他讀完巴爾札克的小說「驢皮記」的最後一頁。闔上書本後,他再也不能工作、讀書了。他告訴私人醫師舒爾:「我沒法再繼續下去了。現在只剩下折磨,一點道理都沒有。」舒爾按照生前與他的約定,先是給了他1/3克的嗎啡;在他陷入昏迷又躁動時,給了他更多嗎啡。

1939年9月23日,他在清晨時分停止呼吸,看起來就像是睡著了。女兒安娜寫道:「我相信,沒有什麼事情比看著最親近的人喪失他們最為人所愛的特質更糟糕的了。我很慶幸我父親直到最後一分鐘都保有他自己。」如他自己在《超越享樂原則》中寫的:「生物只想以自己的風格死去。」

畢竟他的思想遺產及追求真理的意志,還是活了下來,對不同時代的我們,發出精彩、獨異、爭議不止的光。

參考文獻:

Stefan Zweig(2005)。昨日世界──一個歐洲人的回憶。台北:邊城。

Edmund Engelman (2016).Sigmund Freud: Berggasse 19, Vienna. Brandstatter.

Katie Roiphe (2017)。不要靜靜走入長夜。台北:木馬文化。

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義 大 利 假 期

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沒想到,清晨抵達羅馬機場,熱情迎接我們的是義大利的「讓你等海關」。

至少一個半小時,我們和各國旅客,貼身處在長長的人龍裡,開始「有感的」認識什麼叫義大利。第二印象,當我們操作自動售票機,購買去羅馬中央車站的快捷票時,連續三台機器出現不同故障,直到工作人員指點才克服困難。

Oh!MA-MA-MIA!我居然自己讀懂這句話的源頭了。

頭兩天,我們先往南義的拿坡里去。一下車,三人拖著登機箱,手開谷哥導航,我們要去吃家自1870年開張的大紅牌披薩店L’Antica Pizzeria Da Michele。像玉里橋頭臭豆腐一樣,來者得先奮力擠入人潮中說:「小哥,請給我張號碼牌。」到手後,現場正叫到19號,54號先生對著我寬慰地苦笑,我們決定先去忙別的。

四小時回來後,總算第三組叫到我們了(89號)。

味道怎麼樣呢?嗯,當地房東交待我們,品嚐披薩的秘訣是要趁它最新鮮、剛出爐時,火候、番茄泥跟乳酪,最交融歡快的時候嘗下,果然芬香餅薄濕潤的披薩咬下,簡單美好的滋味。

其他時候,我們就是打開毛細孔地走踏,感受這座義大利的第三大城市。這裡的街頭髒得不算多也不算少,要過馬路就是隨時隨地找個縫隙穿過,常見的摩托車、衣服床單陽台掛,我們可適應得挺好!隔早,我們來到燬滅於西元79年8月24日的龐貝古城;一大片的身後空墟,像是場永遠不會清醒的夢。

今早,我躺在沙發上,從羅馬的民宅窗戶望出去,藍天─豔陽─古城的街景巷弄。我想,這就是義大利假期了。

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旅行第三天,我們巧遇義大利共和國的73歲國慶日(6/2)。

才步出約1900年前建造,至今美學結構依舊驚人完美的萬神殿,天空就轟來戰機的聲音,在空中留下代表其國旗的紅白綠三線雲條,以此慶祝國慶日。接連三天,我們就在羅馬的重要景點參訪,每天都走破兩萬步;雙腳雖疲累,但精神總會被眼前的景致喚醒。

聖天使橋,維克多伊曼紐二世紀念碑,擠滿人群在背身許願丟硬幣,期望能再訪羅馬的特萊維噴泉(我媽看到照片後說:「回來不用上班各地蓋個許願池」我阿姨速打槍:「別傻了,做白日夢可以啦」)還有名牌店滿街的西班牙廣場,名滿天下的羅馬競技場,跟梵蒂岡博物館和西斯汀教堂。

這一切的文化資產都太過豐富,我們只能邊玩、邊學些皮毛。

從土耳其來羅馬做NGO工作的穆罕默德跟我說:「我的國家也在拆老東西,但是義大利保存得很好,你應該再去佛羅倫斯等其它城市看看,南中北的特色還是不同的。」

「我們會去的。Ciao!」我說。

◎紀念文:2019/6/3當我站在梵蒂崗的聖彼得廣場,正中央的方尖碑底下,邊遮陽、邊欣賞這面寬240公尺,狀似耶穌張開雙臂懷抱民眾的廣場時,我接到院區主任的來訊告知,某位心理科老前輩的猝逝消息。

當下我驚訝不已!幾個月前我們才初次通過電話,老前輩開朗地對我說:「你先去把我的碩士論文找來讀!之後我們來約,要我來玉里受訪也可以。」我已經把他的論文從院圖書館借出來了,但再也不會由他本人來為我們解說。

願神保佑他進入永恆的平安!

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這趟旅程,我最喜愛Cortona山城的兩天兩夜。

除了可以體驗朋友駕駛Fiat 500(具天窗的手排小車),自在的在義大利中部的托斯卡尼一帶,穿梭於明信片看過的大塊田園景色,麥田─絲柏─丘陵─罌粟花─鄉間民宅構成的無盡美景。入城後,我們就是隨興探索當地的生活樣貌,多次撞上有趣、驚喜的日常事件。

午睡完畢,我們沿著住屋旁的路道爬坡,朝中央廣場走去,竟讓我們遇見剛步出禮堂,準備在教堂階梯拍攝大合照的義大利家族。攝影師指導親友排成兩列隊伍,發放白色花瓣,就位後,牽手的新人在親友的歡呼聲中,走了下來;親吻的片刻,全場湧現歡呼聲、花瓣和掌聲,真是喜樂!

小城雖小,生活機能和觀光產業還是充足的,況且這裡是「托斯卡尼艷陽下」一書及電影的描繪地,眾多遊客都如我們般慕名前來。鎮上不只是店鋪,連住家也會用各式美麗的花藝來妝點門面,內部裝潢更是充滿精心佈置的美感遍佈;讓我們見識到文藝復興的發源國度,如此將美融入生活。

第一晚,在夥伴的直覺選擇下,我們吃到了搭配新鮮松露切片的義大利麵,橄欖油烤蔬菜等美味料理;第二晚,我們進入英美觀光客滿座,當地人評價披薩好吃的老店,夥伴竟點到不只沒有新鮮松露片,口感還像湯圓裹平凡松露醬的粉不是滋味!真是笑苦了我們!

這裡的夜景,近郊的半日湖畔閒遊,跟一切的愜意感覺,都讓我很是喜歡。(除了連續兩晚的鄰居練鼓聲,真想問他為何總是挑這個時候?)

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從南義到米蘭的隔早,我們差一點就看不到「最後的晚餐」了。

先是同伴導路錯誤,等我問人時已剩不到12分鐘;衝入地鐵居然又坐錯兩站,導遊寫信來問,我們速回電說明,才在最後一刻跑步衝入聖瑪麗亞修道院,緊急趕入通關隊伍。就著微喘、發熱的身體,我們進入這間打光微弱、空調強盛的空間,還是覺得難以言喻……,名畫就在這麼近的眼前,如此斑駁、脆弱,像是來見證它仍在消逝中⋯⋯。

1652年,這壁畫被開道小門,截去耶穌和三名門徒的腳;1796年,拿破崙的軍隊將此食堂當作馬房使用;二戰期間,此建築物被轟炸,導致部份倒塌,幸好畫作未被摧毀。1982年始,在多次的清洗、修補下,此畫作才於1999年3月重新向世人展示。

直至今日,這畫作還是有它無法被掌握的魅力,無法被真正解讀;祂無需言語、知識,直接通過美和奧秘觸動我們。我只能領受,體驗這近身的相逢。

旅途最開心的相逢,是最後一天在維也納的市區逛格拉本大街時,突然遇見的這位眼戴金色橫條似飛行鏡框,身披紅袍,頭頂紙質銅色皇冠的高齡瘦男的舞蹈!他的氣質、打扮、架式,跟舞曲響起後,每一個誇大、突兀的手勢跟唱律動,都讓我笑得合不攏嘴!念念難忘。

附錄:速寫義大利印象

1.交通號誌只是參考用。2.手勢多。3.不愛英文。4.熱門景點的票超難買。5.餐點偏鹹。6. Gelato(義式冰淇淋)很好吃。7.普遍不收小費。8.過夜就收你城市稅。9.B&B比旅館便宜,還有廚房和洗衣的功能。10.重家族關係。11.愛美重於實用,不時因此做出錯誤決定。12.不愛被人抓住性格的民族。13.到處有人抽菸。

(註:點1、2、10、11、12是Beppe Severgnini這名義大利作家說的,其他點的出處不能告訴你。)

◎致謝:謝謝旅伴寶哥和關!一路上的相互協助。我們也都在向彼此學習不是!以此文,紀念我們的義大利假期。

ㄞˋ 上 一 群 不 能 回 家 的 人

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在遙遠的臺灣東部的玉里小鎮裡,居住著超過三千名長年不能回家的人,他們是慢性的精神疾病患者(以「思覺失調症」的診斷最多);因為無家屬或親人已無力照顧等原因,他們被安置於此,成為戶籍玉里的近1/5人口。

平日,他們散居在「臺北榮總玉里分院」和「衛生福利部玉里醫院」的急性精神病房、慢性精神病房、精神護理之家、社區復健中心跟康復之家等單位;分別接受黃嬡齡(2018)說明的「三個層次治療性社區」的照顧。

第一個層次是協助個案的精神症狀穩定下來,透過藥物和規律的生活結構的安排,讓個案具備最基本的自我照顧和適應團體生活的能力;第二個層次是協助有工作和社交能力的個案,於院內外從事職能復健、心理團體等社群活動,或安排庇護性工作,進入心理意涵至實際參與社區生活。

第三個層次是當個案的精神症狀、自我照顧,於社區的工作和人際互動都獲得基本安頓後,進一步協助其和原生家庭重新連結、修復關係。說實話,第一個層次的目標多數人都可以達到,但到第二層時,只有不到一成的人可以真正進入社區工作和生活;能與原生家庭修復關係者,來得更少更少了。

上述現實和黃嬡齡的論文都指出,如果「不能回家」是多數於玉里的慢性精神疾患者的遭遇。那麼,關於他們不停地向我們工作人員訴說的「我想要自由」、「我想要回家」的呼求,我們要怎麼回應呢?

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榮院的狀況我不熟,玉里醫院會告訴「想要自由」的個案,你可以參加職能復健課、心理會談或心理團體,你可以打電話請家人來看你、讓你請假外出;你若表現好、守規矩或工作穩定,你可以參加每周的福利社購物,還有機會到病房外或社區工作,有資格參加定期舉辦的逛早夜市,或台東、花蓮一日行的自費旅遊。

聽起來還不錯吧!但每一百名學員裡,除了上課、上福利社較容易達成;其餘項目可能只有不到1/5的學員可以享用。上次李維倫教授在給我們團體督導時說,個案在「病人」的角色外,也有「社會人」、「家庭人」(我們私下補充,還有「娛樂人」、「美食人」、「戀愛人」、「性愛人」等)「作為人」的各面向需求。

即使在熱門電視劇「我們與惡的距離」,跟2019年5月17日已通過《同性婚姻專法》的臺灣;一名精神疾患者,在其「病人」的角色外的其他身分和需求,又有幾項被尊重、承認和回應呢?

對於「想要回家者」,我們醫院從社工到各科室,也做了不少努力。除了華人的三大節日(過年、端午、中秋)必有的住民「吃辦桌」;職能/社工/心理仨專業人員,也會搭著思親的各大小節日,舉辦應景的或關懷心情的活動。

更積極的作法,則是過年時候的返鄉列車、昨天辦完的懇親會,跟每年舉辦的家屬座談會(已成傳統);這兩年因著科技的進步,社工師正在推行「視訊懇親」的方案。(請給我們的同仁們肯定和掌聲!)

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同樣的,除了「吃辦桌」容易達成,其他的返鄉活動的參與人數也還是有限;至少3/5以上的學員,因為失親、喪偶、遊民身分、家庭關係破裂、精神症狀明顯、內外科病情等因素,無法和家人見面,聯繫彼此感情。

幾乎每一位仍有家人的學員,都會經歷到不同程度的思親、念家的痛苦;有的有很深的被遺棄感,出現逃跑或嚴重的自殘、自殺,不想再活下去的衝動;有的出現言行瘋狂,覺得所有人都在礙著他;有的漸漸把情感轉移到其他病友,視醫院生活為自己的第二個家。

有人在多年後的返家,發現人事已非,最終不再抱此希望;有人成功試過院外生活,卻自願返院,因為社會的汙名化、歧視跟經濟壓力,都不如院內有同儕、專業人員的支持的庇護性環境好。當然也有部分學員,此時仍在想家跟症狀的起伏迴圈中輪轉;也有好一部份學員,因為嚴重的智能不足、精神症狀或內外科問題,不明顯有此議題。

現在在面對這一群不能回家的人時,我知道,多數的家屬並不是沒有照料過他們,只是久病無孝親,一旦他們的混亂,超出家庭的情感/照養/經濟的負荷能力過多,家屬只好將他們送進機構安置,以避免更大的家庭耗傷(或發生悲劇);我也看到,在現有的健保人力和經費底下,醫事人員光是把平日的醫療常規作業,行政跟評鑑要求的各種書面記錄完成,就已經疲於奔命。

縱然如此,我們如今也有摸索到,只要我們願意,在一些行有餘力的日子裡,在系統的小資源、小縫隙裡,我們還是可以從三方面來提供學員們個別的服務:一、支持他在院內的生活更穩定,獲得歸屬感跟替代性的情感關係;二、協助他改善和原生家庭的關係。三、承認、接納並更多地回應他們在「病人」的角色外,如我們同樣的各種人性的需求。

會不會這一群不能回家的人,是來教我們什麼是愛的?

參考文獻:

李曉梅、黃秀雯(2005)。運用口述歷史方法探討病患願意以院為家的因素──以玉里榮民醫院康復之家精神病患為例。網路資源:http://kkppmed.kmu.edu.tw/~kkppmed/moral_down/0625/auditorium/wish.doc

黃嬡齡(2014)。在一群沒有家的人身上探問什麼是「家」。收入黃應貴主編《21世紀的家:臺灣的家何去何從?》。台北:群學。

黃嬡齡(2018)。治療性社區玉里模式的在地實踐。收入蔡友月、陳嘉新主編《不正常的人?臺灣精神醫學與現代性的治理》。聯經出版社。

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附錄:2019/4/24,我陪伴萬寧院區住民「花蓮一日遊」的紀錄

「到家了!我們到家了!」

我轉頭一看是誰在呼喊?只見大巴士的走道已站滿一群等待下車的學員,他們手上提著剛從花蓮市愛買採購回來的400元「戰利品」,神情滿意地等待下車。雖然我還在提醒他們「東西都要帶喔!OO你的外套沒有拿!」但心中仍被學員的「家的呼喚」給觸動到。

如果你知道他們是玉里醫院的慢性精神住民,如果你懂,他們多數已沒有原生家庭可回去依靠;或許你對於今天我們9名工作人員和他們的互動,及這名學員返院時的「家的呼喊」,會有如我一般的感動。

今天是我們萬寧院區住民的春季旅遊,53名學員由1名護理師、5位職能治療師、2位社工師跟1名心理師的陪同下,出發了!

首站是陸客不見的「北回歸線」,我們小解、拍照後就往光復糖廠駛去;車上播放的是學員點名的「豬哥亮秀」,坐我旁邊的長輩住民,不時笑到身體顫動,另一段播「超人電影」時,他則不怎麼感興趣的打瞌睡。

到糖廠吃冰、參觀林田山導覽、午餐吃滿妹豬腳,重頭戲的逛花蓮市的愛買,跟去瑞穗牧場吃點心、上廁所時,他都蠻清醒的,還跟我說:「東西我自己提就可以。我知道走路要小心。我的午餐不用剪碎。我膀胱行不用一直要我上廁所。」

我盡量順著他,就在一旁守著,我發現我的工作夥伴也都如此,這不就是我們期盼的精神疾患和專業人員(甚至與常民間)的開放式互動嗎?此刻,精神病退成似沒那麼刺眼的血糖、血壓等慢性病。

「精神病」被放到背景(前提是有醫療、家屬等相關資源的支持協助),患者能以自己的「人」的位階、面貌跟特質,與我們日常相處、往來互動。

我知道,目前多數的精神疾患,還是被以「見病不見人」的方式給對待著(你可知道,這有多苦?)未來,我們的社會能否「見病,更見其人」?畢竟在一個家裡面,我們都需要被當作一個「人」來對待,其次才是我們生病的部分。

到那時,我們或許更接近這名學員說的:「到家了!我們到家了!」

我 們 與 苦 的 距 離

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你也覺得人生很苦嗎?

幾乎我們走到哪裡,苦痛就尾隨不離,比寵物或愛人更與我們常相左右。即使生活暫時清安,歲月靜好,我們知道這些幸福也會有用完的一天;某一刻,各種煩惱還是會找上門來,教我們如何是好?

我呢,這陣子都在修練「如何調息憤怒?」的這門功課。除了找資深的心理師談、跟朋友訴苦,我也運用多種心理學方法來調適自己,並閱讀一行禪師談「如何轉化憤怒?」的多本書,來練習深化「覺察」跟「靜觀」自己的「心火」,究竟是怎麼回事?

這是佛法建議的方法,當我們「憤怒」了,先回到好好的呼吸或去散步、吃塊蛋糕都好,就是別「火上加油」!繼續給彼此的情緒增添薪材。在我們有能力去「深入傾聽」跟「使用愛語」和對方溝通前,我們需要先回來為自己做同件事:好好「傾聽」跟「覺察」自己怎麼了?把自己的受苦身心給關照好。

我們被關心、理解後,憤怒之苦才能減弱,我們才不會被情緒掩沒,能有些平靜去看待「自己和他人在氣什麼?」當我們更看進去時會發現,他人的言行不過是引燃我們情緒的火種而已;在我們心裡,存在著連自己也不太知悉的情緒議題,這才是我們跳腳的底層原因。

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讓我跳腳的原因是什麼?

一、相互覺得未被理解和回應:

我觀察職場上,幾乎在各個階級間,不時都會發生上屬指示,但下屬遇到困難,無法說不或調整空間有限的情況;這時候,雙方都會覺得自己的期待沒有被好好回應,各自的苦楚不被理解,甚至怨懟起對方來,形成一個衝突或卡住的苦結。

多數時候,兩方會選擇聽從指令、顧大局,或各自退讓些、以妥協來完成任務(當然也有持續交惡的例子);但「各自的心情」就被晾在一邊,不知怎麼處理?

二、我的情緒議題被觸動到:

我發現自己比一般的心理師,更去關注、在意個案的福祉,願意花更多時間、心力,甚至自掏資源去照顧、回應個案的需求;常在個案會議及官方場合上,質問系統的不及處並訴求回應,對於不變和改善有限的結果感到氣憤、傷心。

我得承認並接受自己,在心理工作的態度、舉止、思維上,與自己的成長、教育和未整理好的身心議題都有關。難怪我的反應比一般心理師大,我的傷痛也在呼求照顧,不想被放棄不是?

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對於我的「兩個症頭」,一行禪師會有什麼建議?

一、我們要學習有智慧的講話和回應的方式:

禪師比喻「發火」,就像是我們的房子(身心)著火了!我們滅這火的裝備就是「深度傾聽」跟「澆灌愛語」。

「聽」的時候,我們就是讓彼此好好說,不打斷、批評、評價、分析或情緒回應;如此,我們才有機會聽到,彼此的言行都和各自的受苦有關,這樣的「理解」,會讓我們喚醒些對彼此的「慈愛」。

「說」的時候,我們要慎選用詞,不要用尖銳、攻擊或抓話頭的方式,去升起彼此的情緒城牆;我們不用隱藏自己的情緒,去討好對方;我們要提醒自己,兩敗俱傷是沒有意義的,為了自己的「轉苦得樂」,我們選擇用中性的語詞、友善的語調,跟能促發彼此正向情緒和理解的方式來互動。

二、以社群來照顧、慈愛自己的情緒結:

只有當我們自己的「情緒結(各種苦結)」,被擁抱、理解、緩苦後,我們才有能力去函容他人的受苦,並理解(聽懂)他的心聲是什麼?

每當自己迷失時,就讓朋友、社群來幫助我們吧!讓自己被友善傾聽、洞察回應,並被澆灌愛的陪伴和話語,這是我們能為彼此做的美好的事。經常正念呼吸和接觸大自然的好能量,也能幫助我們重返身心的平衡。

一行禪師認為,重點不是去抱怨外在世界讓我們不斷地受苦,而是我們要一次次回到內心世界,夥友伴經營能「相互理解」和「澆灌愛語」的社群;讓我們成為解除彼此心苦的火炬,轉樂我們與苦的距離。

閱讀書籍:

Thich Nhat Hanh (2001) Anger—Wisdom for cooling the flames. Riverhead books.

Thich Nhat Hanh (2004) Taming the tiger within—Meditations on transforming difficult emotions. Penguin group.

Thich Nhat Hanh (2013) The art of communicating. HarperCollins.

1980 年 臺 灣 的 精 神 醫 療 概 況

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1980年的臺灣精神醫療,長什麼模樣?

讓我們透過陳永興精神科醫師,於民國69年(1980)2月至4月間,偕同衛生署、處多人,由北至南走訪80家的公私立精神科醫院診所(不含軍方醫院),考察的醫療設備及人力現況等調查結果,來窺探彼時期的精神醫療的大致樣貌。

首先是公私立比例,只有7家是公立機構,其餘62家是私人的診所醫院,11家是財團法人所屬;顯示政府對精神醫療的照顧,遠低於私人及財團法人的比例。地區分佈上,也呈現很不平均的結果,四大都市擁有過半的醫院診所,苗栗、南投、台南、台東、澎湖,這五個縣連一家精神醫院診所都沒有。

專業人力也是嚴重不足。彼時,臺灣的每萬人口只有不到0.1位的精神科醫師,達不到世界衛生組織標準的十分之一。80家機構中,只有臨床心理技師24位,社會工作者27位,作業治療師35位,跟護理人員758位(其中436位有執照,322位無執照,稱為「護理助理人員」)。

這意味著,只有少數醫院(調查說,就12家!)可分配到較充足的設備跟人力資源,其他的62家的診所醫院,只能招募未受過完善精神科訓練,或參加退役軍醫特考及格,或甄選考試及格的乙種醫師來執業;在收容為主的私人醫院中,因為經費有限及專業人力不足,日常護理幾乎都由護理助理員或僅雇用男性工友來代替,更別提擁有其他職類的專業人員。

整體來說,這是一個精神醫療資源欠缺且分配不均,相關專業人員的質與量皆嚴重落差、不足的年代。

2

在有病房的58家機構中,只有12家的設備較完善,並提供有藥物治療、心理治療、復健作業、家族或團體治療、環境治療的配合使用;29家只有簡單的藥物治療,加上簡單的心理或作業治療;10家幾乎沒有治療,就是長期的收容或說監禁隔離。

普遍病人的活動空間狹小,鐵窗柵欄外,房內的設施簡陋,缺少各種休閒娛樂跟復建治療的設備;尤其在貧民施醫的特約院所或救濟院的附設養護所裡,這幾百人的擁擠環境中,病人的營養不良、衣服破爛、身體發出惡臭,皮膚病跟肺結核沒有獲得治療,餐廳、浴室、廁所十分陰暗、骯髒,都是發生過的事。

半數以上的醫院診所都缺乏護理站、活動室跟庭院,也沒有保護室、急慢性病房的區別,當病人吵鬧、暴躁或有危險舉動時,通常以禁閉室隔離,或施以腳鍊、手銬處置。陳醫師說:「這樣的日子既沒有歡樂也沒有希望,年復一年的在裏頭坐以待斃。」

收費方面,每個月包含醫藥、伙食的平均費用約8千到1萬4,但就像跟社會局(處、科)簽屬貧民施醫的34家的公私立特約的醫院診所,對病人的治療、照顧及設備的差異很大;每個縣市對精神病人的待遇也不一樣,沒有一致的標準。

病歷管理上,只有12家記載詳實且有專人管理,大部分52家的病歷內容都過於潦草、簡單,甚至連診斷、症狀描述跟發病過程都闕如,只寫上所用的藥物;甚至還有某養護所的病患住了十多年,其病歷只寫不到一頁。

醫檢設備方面,大部分的私人診所醫院都缺乏基本的血液、尿液等生化檢驗設備,只有公立醫院或少數幾家的財團法人醫院,才擁有上述及心電圖、X光、血清梅毒試驗或血清鋰鹽的檢測能力。

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民國60年(1971),官方曾從臺大醫院精神科做過的精神疾病的盛行率調查,推算出全省的精神疾病總床數應該有1萬5600床;但到民國69年止,病床數尚不到推估值的一半,僅有6023床,其中1780床在執行積極治療,4243床只收容長期的慢性病人。

他們的調查發現,彼時的精神病人一旦被送入住院,就很少有機會返回社會。平均82%的病人沒外出、外宿過,家屬地址不詳者達55%之多,當有地址登錄的病人前往家庭訪視時,僅30%能找到家屬;當時多數的私人特約精神病院都無提供積極治療,最終病人就是長期的與社會隔離,呈現出慢性的敗壞現象。

他們指出應該有超過60%的病人是可以回到社區治療的(尤其是20至49歲間的青壯年)。但因為:1.找不到或無家屬2.病人的症狀仍存3.家屬有照顧、情緒跟經濟上的困難4.社區的精神醫療資源跟經費嚴重不足5.社會對精神疾病的認識和接受度有限(彼時以排拒居多,現在可有太大改變?)6.尚未有保護救濟精神病患之人權觀跟社會福利辦法等……。

多數的他們(我們的家屬、同胞或自己)就難以獲得適合的精神醫療照顧,甚至餘生皆難以回家了。

陳永興醫師曾在報告的序言這麼寫:「筆者絕無批評或指責任何個人或任何單位的想法,相反的,對於所有從事精神醫療工作的個人或團體所遇到的困難,筆者有極深刻的體驗,照顧精神病人是極為吃力不討好,而為社會上大多數人不想做的。可是要改善目前台灣地區精神醫療的種種問題,絕不是靠少數現有的人力和設施就能解決的,因為這是整體社會的問題。

是啊!如何照顧比我們弱勢的精神病人?這是考驗你我想要擁有怎樣的社會成熟度?以及保護彼此的身心健康和安全的問題。

參考文獻:

陳永興(1981)。飛入杜鵑窩──台灣地區精神醫療實況報導。自費印刷書籍。

註:本文照片皆引自上述書籍。

在 情 緒 泥 巴 裡 種 蓮 花

3

當心理師五年後,我開始變得沒那麼害怕衝突。

甚至發現人和人的吵架,原來是這麼「努力」想要「親近」彼此的嘗試。正因為想要拉近彼此的距離,想要讓對方知道自己是怎麼感受、怎麼想的,所以我們「勇於」向對方揭露自己的情緒,跟各種未成熟的想法給對方;對方也為我們做同樣的事,表示我們都沒有放棄彼此。

我們願意花時間、努力給表面的爭吵之外,我們所期盼的共同東西,也就是對彼此情緒的回應、關照,跟相互心思的「聽到、讀懂」。

是衝突,給了我們更深入地情感互動,跟進一步理解彼此的機會。要不是吵架,我們可能不會有動力,去繼續在爭執、怨懟跟各種不好聽的話話、互動中,去確認原來我們是在意彼此的,原來對方的感受、期待,跟自己的有許多差異。

「衝突」和「在意」,給了我們「想方設法」去修復關係的力道。

有時候,我們的關係可能就斷裂了,也不知道怎麼修補?但當我們沉下心來,向彼此學習時,這衝撞有機會帶給我們更深入的相互情感接觸,跟「修復關係」和「更佳的相處之道」的修習。

或許,關係怕的不是破損,而是我們不想修理了。對於想學習修理關係的我們,每次吵架,就像是隱藏的寶物再次洞開(痛開)的時候,我們可以試著在其中撈出依舊存在的情感,跟更好的表達、溝通、相處之道。

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一行禪師也是有教人「如何爭吵」的。

他指出,爭吵的受苦,常發生於兩方無法溝通,落入相互攻擊、想保護自己的情緒化反應。因為我們都受傷、受苦了,我們暫時不再有包容、理解他人和自己的能力;我們有意、無意只想要對方也感受到與自己相同或更甚的苦,好讓自己好受些,並期望對方為我們的受苦負責。

爭吵時,我們很容易就被「情緒魔王」帶走,任他對我們予取予求、放肆破壞;我們總能很快找到餵養「情緒皇族」的美食(他人的缺失、自己的委屈、過往的齟齬),來讓情緒魔王長高、長壯。這才發現,情緒魔王愈壯大,我們愈沒人真正獲得快樂和解脫。

一行禪師說:「我們真正的敵人不是他人,而是我們的無知、對自己觀點的執著,跟我們的錯誤覺知。」而轉化負面情緒的方式,可以從停止餵養「情緒魔王」更多的養分開始。

我們先暫停自己的情緒反應,回到好好的呼吸。讓身心的緊繃一些些緩和下來,慢慢打開一點點觀看、理解、清明的空間;如實地看自己的狀態,傾聽自己的情緒在說些什麼?

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好好的呼吸與放鬆,能幫助我們減緩心痛的加劇。

在我們有能力「傾聽」他人前,我們需要先回來「傾聽」自己的情緒,「照顧」自己的受傷。讓「情緒魔王」可以好好對我們訴說其受苦,讓我們以擁抱、理解和支持回應。唯有當我們沒那麼痛苦,可以對自己澆灌覺知的呼吸、柔軟、理解和慈愛時,我們才有能力去澆灌「傾聽」和「愛語」給別人。

至此,「爭吵」才有機會成為我們成長的契機,教我們深化人際間的溝通和諧之道。

我們開始看到,原來對方也和自己一樣,是位受苦、受傷,想要「離苦得樂」的人。他也卡在受苦中,不曉得怎麼解脫?他跟我一樣,都想從關係的痛苦中走出來,渴望被理解和愛的話語滋潤。

當我們的身心更安穩、放鬆、寧靜時,我們有機會去看見、洞察,我們到底發生什麼事?我們各自受了什麼苦?其根源是什麼?

一行禪師提醒我們,「投射」、「偏見」跟各種「錯誤的覺知」,都是「情緒魔王」跟我們索食的高超伎倆,我們要保持覺知,並進一步覺察,除了他人引動的受苦,更深的地方是否也有我個人的議題在震盪?

讓我們記得把重點放在「相互理解」跟「促進愛語溝通」的言行上,不要掉入是非對錯的爭執陷阱,讓他人和我們的心的痛苦可以降低,淨化彼此的情緒;就好像在情緒的泥巴園裡,把「情緒魔王」種成一朵朵蓮花。

至於有沒有種出來?就看我們各自的修練了。

閱讀書籍:

Thich Nhat Hanh(2017).How to fight.Parallax press.

臺 灣 精 神 醫 療 的 百 年 簡 史

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大正六年,西元1917年,崛內次雄聘請日籍教授中村讓來台授課「精神病學講義」,從此開啟了臺灣醫學界對精神疾病的專業學習。

陸續中脩三、奧村三吉、米山達雄、黑澤良介等精神科醫師,也相繼來台進行教學研究工作。隔年,台北市的仁濟院開始較有規模的收留精神病患,這年代採取的都是「監護隔離」的方式。臺灣總督府曾於1923-1935年間,派警察做過5次的人口調查,中脩三認為,此時全台的精神病患人數,應為官方調查的兩倍,約七千人左右。

昭和四年四月(1929),時任台北醫專精神科教授的中村讓醫師,在台北市舊宮町建立可收容41名精神病患的「養浩堂」病院(設有監置室),是臺灣精神病院的始祖;昭和九年(1934),臺灣總督府於松山五分埔設立「養神院」精神病院,由中脩山教授擔任醫務主任,是公立精神病院的濫觴。

昭和十一年(1936),日政府公布「精神病院法」及「日本精神病者監護法」於台實施;同年,台北帝國大學醫學部(現國立臺灣大學醫學院的前身)成立。隔年(1937),日本政府指定台北養浩堂醫院、台南永康莊私人醫院為精神專科醫院,台中救濟院附設靜和醫院為代用精神醫院;此時的收治規模都不大。

昭和六年十二月(1939),台北帝國大學醫學部開設精神患者的住院病房。昭和十六年五月(1941),根據醫生助手渡辺元的說詞,彼時治療以「電痙攣」為主,且因戰時的藥物缺乏,奎寧跟胰島素都難以供應,故無法進行「胰島素休克治療(insulin shock treatment)」。

昭和二十年(1945),台北帝國大學醫院遭到美軍的炸彈攻擊,全院疏散至大溪;彼時的台籍精神科醫師仍相當少。二戰後,國民政府遷台,整個社會突然陷入一場翻天覆地的震盪。

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民國35年(1946),日籍教授中脩三返回日本,由副教授黑澤良介繼續教學至該年底;36年1月由台籍林宗義先生出任主任,此時台大精神科的房舍破舊、設備簡陋,一切都等待重建。

林宗義指出,因為台灣深受日本沿習的德國精神醫學理論體系的影響,故戰後初期使用的診斷名稱都和日本相同。但不久,他們就得開始學習北京話跟大陸帶來的美式醫學教育;民國39年始,台大醫院的病歷,也從日文、德文轉成中文、英文紀載。

這初期,林憲教授說台大精神科是以「比較文化精神醫學」為重心,並投注「精神疾病流行病學」的研究。這年頭,還有兩個風潮,一是留學美國,二是動力精神醫學的興起;隔年,台大開始進行個別的心理治療。民國42年後,精神病房的治療團隊,開始有臨床心理師、社會工作師跟職能治療師的加入。

44年(1955),臺灣省衛生處成立了「心理衛生委員會」,由林宗義醫生負責全省的心理衛生工作的策劃;同年,台大醫院設置臨床心理部,由柯永河先生擔任主持人。45年,臺灣省衛生處跟台大醫學院合作,創設「台北心理衛生中心」,一來進行兒童心理行為問題的輔導、診治工作,二來實驗社區心理的保健服務,並從事出版、專業人員培訓跟國際交流等活動。

這幾年,台大醫院的門診患者激增,精神科病房除了進行身體療法為主的胰島素休克療法、電擊痙攣療法、持續睡眠療法跟發熱療法外,也輔佐作業治療跟康樂活動。

民國46年後(1957),除了電療法外,胰島素療法已逐漸取消,改由精神藥物跟各種心理治療、行為治療、團體輔導、康樂活動、生活輔導、社區復健所取代;對病人的管理,也從傳統的監禁逐漸走向半開放甚至全開放的管理模式。

3

根據陳永興醫師的研究,民國69年前(1980),「貧民精神醫療」完全歸屬於社會救助。彼時稱呼為「貧民施醫」,如民國61年至68年實施的「小康計畫」,或之後的「社會救助業務」,就對此前的貧民精神病患的收治,擔負起重要任務。

這些計畫是由內政部、社會處(局)在管,相關費用由社政部門支付;一直要到1980年後,政府開始編列預算、建構精神醫療政策並施行評鑑制度後,才算是把精神病患從「社會救助(社政)」的定位,轉到「精神醫療(衛政)」來主導。

在那6、70年代,凡是在街頭生病的無家可歸的遊民、乞丐或路倒者(包括智障、失智老人跟疑似精神異常者),要不被送醫治療,要不就收容到警政單位附設的「遊民收容所」養護(但無專業治療,故病情難以改善);而那些被評估,疑似有被害妄想、反社會人格跟可能擾亂社會治安的人,就會被警政單位介送到玉里養護所收容。

當時的公立精神病院,只有省立高雄療養院、桃園療養院跟玉里養護所三家,因總收治床數無法滿足社會需求;故遊民中的精神病患,就要由各縣市政府自行和私立精神科醫院簽訂合約收治。社會處也責成台北縣、高雄市,各自籌設八里和大寮療養院以回應社會需求。

根據陳永興於民國69年2月至4月間做的調查,彼時80間的精神科醫院診所,除了台大、榮總、市療等六家機構的品質較好外,其他七十幾家,都讓人覺得慘不忍睹,普遍有:空間狹窄、設施簡陋、環境骯髒、病床擁擠、鐵門欄杆生鏽、陰暗惡臭,甚至有糞便跟飯菜同堆的情形。

民國70年前,政府尚未訂定「精神衛生法」,也無專責的行政體系。要到民國73年後,因社會陸續發生台北市螢橋國小學童,被疑似精神病患潑硫酸、財政部關政司長被殺,跟龍發堂非法收容精神病患的事件,才使政府加快腳步,推動相關業務,於79年(1990),成立「精神衛生股」來專責全國的精神醫療業務。

4

同一年(1990),台灣通過「精神衛生法」,並於民國96年(2007),經由病友團體、專家學者跟精神醫療人員予以重修,明定權責分工、轉介制度、社區復健資源,跟強制住院的相關條例;此修訂也促使社區的精神醫療機構增加,至2010年止,已有75家社區復健中心跟100家的康復之家。

若從「精神醫療預算」的角度來看,陳永興醫師曾在擔任立法委員期間,為我們算過,民國69年前(1980)的全國精神醫療預算,一年僅有15萬八千元;要到民國75年(1986)11億(占總預算的百分之一)的這年,才是有意義的基準年。

他計算,民國84年(1995)全民健保實施前,全國的精神醫療預算加上社會福利補助大約是一年30億;有了健保後,初期全國的精神醫療費用大約是45億(占百分之一點五);105年的數據顯示,整個精神醫療在健保總額的地位不太可能超過百分之四,一年約200億上下的預算。

85年(1996)以來的精神衛生政策,已從早期的「社會安全管理」,轉至「關注個案福祉並提升社區復健能力」的走向;這些年來,精神醫院的擴增、設備改善、推行專科醫師制度、實施健保跟精神衛生法,及專業人力(社工、職能治療師跟臨床和諮商心理師),在人數、訓練及法規證照的建置上,都有很大提升。

但實務上仍存在很多的困難議題,像慢性病床若不轉回社區復健,有限的精神醫療預算就無法省下來並轉至其他服務項目,部分不合理的健保給付將難以改變;精神科的醫療/行政管理跟現實的落差,護理師/照服員的過勞議題,也都渴求改良;此外,各種天災人禍的心理衛生工作,戒癮家暴性侵司法等專案業務,跟社會大眾的心理健康素養的提升,也都是機會和挑戰。

1997年10月17日,陳永興在台北市康復之友協會演講:「台灣目前尚有相當多的問題要解決,但是我知道用一輩子照顧他,會愈來愈好的,新的知識、新的方法、新的制度不斷出現,相信我們付出的心血不會白費。」

透過回顧臺灣精神醫療的百年簡史,我們知道,精神衛生法所盼望的每一個理念,都是集眾人之角力,花長時間給拚博(拼湊)出來的。理想還遠、還沒抵達,我們除了夥同伴繼續努力,不會有其他的前進方法了。

參考文獻:

行政院衛生署(1995)。臺灣地區公共衛生發展史(二)。台北:行政院衛生署。

陳永興(1997)。國家醫療與精神醫療政策。台灣精神醫學,第11卷,第一期。

陳永興(1997)。台灣醫療發展史。月旦出版公司。

楊素端、詹玉蓉、許芝綺、黃逢明(2005)。社政衛政攜手合作實例──轉安置桃園縣某醫院收容精神病患。社區發展季刊109期。

林憲(2007)。文化精神醫學的贈物:從台灣到日本。台北:心靈工坊。

行政院衛生署(2011)。臺灣公衛百年記事。台北:行政院衛生署。